「深度」医护人员身心健康关怀 一盘刚刚开局的棋

2020
03/10

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长三角健康
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从战时到常态:医护人员身心健康关怀,任重而道远。

作者:汪兆平、张青、何蓓蓓

2020年春季,一场远超非典规模的新型冠状病毒疫情袭击武汉,进而席卷全国乃至全球,为遏制疫情的蔓延,全国已派出4.2万(2月29日国家卫健委数据)名医护人员驰援武汉,同时全国各级各类医疗卫生机构的管理者和医护人员也秉持守土有责的信念,力拒输入性疫情。

这场新中国成立以来极为罕见的疫情无疑对中国的医疗卫生体系形成了空前的挑战,党中央果断作出决策部署,科学防控、精准施策,领导全民打响联防联控战。疫情的管控工作仍在持续深入,病人的救治工作仍在有序进行,在进入下一个管控节点之时,在逐步恢复常态工作之前,复旦医院管理邀请医院管理专家,医院院长,驰援湖北和坚守在疫情一线的管理者,从此次疫情的“战时复盘”入手,立足于未来的“常态管理”,开展系列的医院管理在线活动。

如同大灾之后的大疫如影随形,重大的瘟疫事件背后常常潜伏着巨大的群体性心理创伤。

2月11日,国务院办公厅转发国家卫健委、人社部、财政部《关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康若干措施》的通知,从七个方面提出了改善一线医务人员工作条件、切实关心医务人员身心健康的措施。

如此高级别发文关心医务人员的身心健康,尚属首次,也将医院管理界长期以来一项无解的管理难题摆上台面,以此次疫情为契机,未来构建持续性的医护人员身心健康支撑机制这一问题应该有望破题,得到深入的解决。

也正有感于这一管理难题的复杂性,复旦医院管理首次直播讨论的主题设定为“构建持续性的医务人员身心健康支撑机制”,并邀请上海市精神卫生中心共同主办。

3月7日,系列线上直播讨论的首场研讨会正式“开屏”,本次主题为“从战时到常态—构建持续性的医务人员身心健康支撑机制”,上海市精神卫生中心院长徐一峰教授担任主持,同时邀请到了武汉大学人民医院院长王高华教授、复旦大学附属中山医院副院长朱畴文教授、南京大学鼓楼医院党委书记彭宇竹教授、北京大学医学人文学院王一方教授。他们或重返现场,或复盘现实,或进行高度理论反思,话题切中肯綮,发言字字珠玑,近600位医院管理者通过网络形式广泛参与和积极讨论。

 

徐一峰 上海市精神卫生中心院长:身心健康,亟待关注

在直播讨论开场,徐一峰院长回顾了非典以来的心理创伤与干预问题,据他介绍,2003年非典过后,约有40%的非典患者和67%参与非典一线防治工作的医护人员在疫情4年后仍然有不同程度的心理和精神疾患。

此次疫情发生以来,对于一线医护人员精神心理方面的研究文章还不多,以手头上检索到的两篇为例:3月4日发表在中华劳动卫生职业病杂志上的《Mental Health Survey of 230 Medical Staff in a Tertiary Infectious Disease Hospital for COVID-19》,对某三甲传染病医院的230名医护人员2月7日-2月14日进行焦虑量表(SAS)和PTSD自我评价量表调查,焦虑的发生率为23%。湘雅二医院在柳叶刀精神病学杂志上发表的通讯,研究对象则为该院的隔离病房和发热门诊一线医护人员,起初护士群体应激表现比较明显,对于医院采取的心理压力干预措施拒绝接受,经过访谈后了解到主要原因是对危险的迫切性认识不足,生怕家人担忧,对病人的不合作不配合缺乏应对手段,医疗防护设施设备不足,对危重病人有无力和无能感等。调查的医护人员希望得到心理技能的培训并有心理卫生专业工作者协同工作。

本次新冠病毒疫情,驰援武汉和湖北的全国其他省市的救援医疗队伍均配备了心理医生团队,2月10日国务院办公厅也及时转发了切实关注疫情一线医护人员的身心健康的多部委联合发文。相较以前,徐一峰院长认为这是一个长足的进步。

面对严峻的疫情,所有的医护人员承受着巨大的压力,开展了卓有成效的工作。疫情终究过去,但是受疫情影响的医护人员的身心健康问题却不会转瞬即逝,徐一峰院长呼吁各级医院管理者和有关政府部门未来应持续关注这一问题。

王高华 武汉大学人民医院院长:因时制宜,对症施策

创立于1923年的武汉大学人民医院,又名湖北省人民医院,拥有首义、光谷、洪山三个院区。共开放病床5200张。在本次新冠肺炎疫情中,医院被指定为重症患者救治定点医院。

作为医院院长,同时也是一名资深的精神科专家,在疫情一开始,王高华就积极参与并组织协调相关疫情抢救工作。

“在武汉的精神科医生,我所掌握的数据是419人。”据王高华的了解,这些精神科医生一部分前去一些定点医院开展心理救治工作,除了要稳定病人的情绪,还要为抢救的医务人员提供必要的心理支持,其中既有面对面的心理咨询,也有多种形式的线上咨询;另有一部分精神科医生则前往方舱医院,为数量庞大的轻症患者提供必需的心理支持,开展诸如团体性的心理治疗、放松和训练等多种形式。

根据疫情的发展进程以及多年的心理治疗经验,王高华将本次疫情心理进展分为三个阶段,并提出了因时制宜的应对策略。

恐惧恐慌阶段:1月下旬~2月中旬。以1月23日武汉封城为标志,众多武汉市民从这一刻开始感觉疫情的严重性,面对未知的危险,民众由此产生强烈不安的恐惧恐慌心理。恐惧是一种对威胁性情景的情绪反应。

焦虑忧虑阶段:2月中下旬开始。恐慌过后,民众开始进入第二个阶段:焦虑,开始担心医疗救治和未来的生活工作情况。焦虑是一种对环境不能掌控对不确定性的情绪反应。

情绪释放阶段:疫情中后期或结束后。从长远而言,疫情将对大家的心理、生活方式和价值观产生深刻的影响,未来大家的家庭观念、生活方式、社交活动模式都可能被重塑。同样,卫生防控和医院管理也应进行及时地调整和改变。

“目前,恐慌阶段已经过去,面对民众的焦虑感,我们精神医生的主要工作就是提供相关的心理疾病知识教育和心理健康教育,帮助大家消除恐惧感和焦虑感。”王高华表示。

对于一线医务人员的心理支持,王高华认为应该从医院管理的角度予以更多的考虑,一方面医务人员面对高危患者是存在心理压力的,同时如果患者抢救情况不利,其无力感和挫败感也会非常强烈,因此需要提供针对性的心理支持和干预。此外,还应该关注到医务人员家属的心理感受,减轻他们的担忧情绪,做好服务工作。

其实,更大的困难在于将来的中长期的影响,也就是心理学常说的创伤后应激障碍( PTSD),个体和群体目睹和经历涉及自身或他人的实际死亡或死亡威胁,极易产生一系列的精神障碍,形成个体精神卫生事件。

未来一两个月后,此次疫情很大可能就会结束,PTSD会在部分人群出现,相应的心理健康支持就非常重要。

“情绪的积累如同高压锅的压力,我们需要释放的渠道、释放的途径和释放的时间点,我们精神科医生需要为民众、为医务工作提供相应的心理支撑。”王高华进一步吁请,应该要从公共卫生和大众健康的高度充分重视心理健康支持和干预问题,政府和有关部门应该给予必要的人财物和情感的支持,为民众和医务工作者提供合适的情绪释放的时间、空间和环境。


朱畴文 复旦大学附属中山医院副院长:严格规范 兼顾身心

参与本次研讨的复旦大学附属中山医院副院长朱畴文,算是王高华院长的 “战时同事”,他所率领的一行团队整体托管武汉大学人民医院光谷院区两个传染病区80张病床。

2月6日晚上8时接到国家卫健委指令,中山医院开始组织一支包括30名医生、100名护士、6名行政管理人员的医疗队伍支援武汉疫情。

组队之际,中山医院院领导就给带队队长朱畴文下了一个死命令:零感染,带出多少人就要平平安安返回多少人。在异地进行传染病一线救治工作而产生的精神压力,不可避免,作为领队,朱院长认为必要的工作有四点。

第一点是提供足够的保护。中山医院根据国家卫健委的要求,专门准备了10天量的防护物资,也为队员准备了个人用品,随机托运700多箱,总重量8.98吨,并根据前方的需要,持续的筹集和保障相关的物资供应。防护得当,感染是可以最大限度预防和避免的。

第二项是建立流程。在一个全新的环境和陌生的医院有序地开展作业,建立符合自身特点的规范性流程必不可少,且也不设立不切实际的目标考核。

第三点就是合理的排班,每个人的能力和经历毕竟有限,超长的工作负荷造成团队过度疲劳,动作与思维的精确性和敏捷性下降,极易引发感染风险等医疗风险。为此,朱畴文规定,隔离区的工作时间不超过4小时。

“对于长期在隔离病房操作的护士团队,我们规定4小时必须出来,我们不需要他们垫上纸尿裤而工作,也不要因为节省防护服而超长工作;对于医生团队来说,在隔离区里面查房或进行突发抢救除外。”

由于入住的酒店与医院有10多公里的距离,为保证这一安排,朱畴文还与光谷高新区和武汉大学人民医院进行协商,合理安排班车,规划排班密度。

第四点就是建立良好畅通的沟通渠道。为保证尽快地熟悉环境,武汉大学人民医院安排了原病房的护士长和一名医生来共同处理协调和联系工作。起初领队会议每次召开一次会议,随着情况的好转,开始固定在周一、周四晚上召开。团队之间还建立起了微信群,一有情况就在线上沟通,及时解决问题。队员与队部之间也无隙连接。“我从不要求按照级别层层上报沟通”,公开透明通畅的沟通渠道不仅能及时应对处理问题,同时也是对医护团队的有力支持。

面对这种全新的病毒,虽然全队上下都做好了各种医学准备和操作规范,但仍然都神经紧绷,压力山大。托管病房的第一周就有三人一出隔离病房就晕倒的,还有一名男护士,直接吐在了口罩里。

为了舒缓团队高度紧张的心理情绪,朱畴文支持团队恢复起了中山医院巴林特小组活动,同时还积极连线中山本部、上海市精神卫生中心的相关精神科专家进行线上心理咨询,上海卫健委派遣的精神专科医师医疗队和人民医院的精神心理科专家也给予实时帮助。随着持续的工作和对病毒的深入了解,这支团队逐渐磨合成熟,作战经验日益丰富。

所有这一切,只有一支具有强大专业能力、多科专业背景、精诚团结的临床团队才能实现,同时也需要有通畅的后援支持。

“我现在考虑的一个问题就是后续怎么办?回到上海以后,我的团队会不会出现PTSD?这需要持续的观察和处理,帮助一些心理不顺的同事解决这些后续心理问题。”朱畴文坦承,未来他和医院领导的管理压力毫不减轻。

 

彭宇竹 南京鼓楼医院党委书记:完善制度,构建长效机制

“2月11日,国务院办公厅转发了国家卫健委、人社部、财政部《关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康若干措施》的通知,提出了七方面改善一线医务人员工作条件,切实关心医务人员身心健康的措施。面对全国‘冠状病毒病(COVID-19)’疫情肆虐持续,医务人员面临着防控工作任务重、感染风险高、工作和休息条件有限、心理压力大等诸多困难,国内如此高层级发文关心医务人员身心健康尚属首次。然而我们也看到,7条措施中至少5条都还是战时临时性措施,仅提高卫生防疫津贴标准政策和营造安全执业环境有一些常态化内涵。”在南京大学鼓楼医院党委书记彭宇竹看来,此次政策发文释放了一个良好的信号,为构建一个医护人员身心健康的长效支持机制开始破题。

一直以来,彭宇竹就持续关注医务人员的身心健康问题,并进行了多年的学术研究,她甚至认为这就是一个多年来非常重要却又无解的难题。

众所周知,国内医务人员面临空前的生存压力,首先是职业成长的高要求,持续的学习压力和能力提升挑战;其次是高风险的执业环境,医患纠纷,伤医杀医事件已成家常便饭,过劳猝死也不再是新闻;第三是严苛的执业环境,人均工作负荷压力大,工作时间长,重大公共卫生事件无条件响应,譬如此次疫情驰援湖北的医护人员已达4.2万余,更不要说守土抗疫的医护人员了。

由于长期超负荷、应激紧张、焦虑恐惧,很多医护人员已经产生职业耗竭,导致各种心身问题的出现。

据一份北京地区某家三甲综合性医院医务人员健康和工作状况调查,该院2403名医务工作者中, 医务人员总患病率(包括异常指标者)为74.0%,远高于教师、民警等行业。

此次突发新冠疫情,无疑又进一步加剧医务人员的身心压力。在鼓楼医院驰援武汉的第二批团队中,负责联络员工作的医务处副处长杨海龙是一位心理学博士,针对此次疫情中的心理压力源因素进行了全面剖析:自身易受感染和感染他人的风险的心理压力;必须遵守严格的院感防护措施(如遵守隔离和无接触的措施;需要时刻保持高度的防护意识和警觉性;严格遵守操作程序而缺失临床应变)的心理压力;担心误诊的焦虑和不安;社会角色的冲突等心理压力。这些心理健康问题如果得不到及时有效解决,势必影响这些驰援的医护人员未来的心理健康。

凡此种种,目前保障医务人员身心健康的政策法规却并不齐全,国家省市层面保障医务人员身心健康的法规政策制度常态机制更是空白,很多措施都是属于“事来应急,事毕则止”的运动式处理方式,亟需构建一套系统性、持续性的常态解决机制。

立足于长年的调查和思考,彭宇竹提出了七点针对性的建议:

一是工作负荷管控。人均工作量、工作时间管控,严控加班加点,合理规定诊疗工作量,规范院外会诊手术,足够人力;

二是身心健康管理。体检+健康档案跟踪评估管理,强制休假,医务人员身心健康纳入医院绩效考核;

三是心理评估与筛查体系建立应用。定期开展急性应激状态、焦虑情绪、抑郁情绪评估干预;

四是职业倦怠预防。政策支持,管看病、少分心、稳待遇;

五是调动医务人员积极性。提高收入、维护尊严,安全执业、职业成长,生命健康权益保护等政策法规法律等;

六是出台重大公共卫生事件尤其是重大疫情常态化应对处置机制,减少无谓损失与牺牲,提高处置水平能力与效能;

七是政府履职到位。足额财政投入,薪酬制度、人力政策(医院人力资源和自主用人),动态及时的医保和物价政策调整。

王一方 北京大学医学人文学院教授:拓宽维度 心理赋能

作为国内知名的医学人文专家,北京大学医学人文学院王一方教授则从一个更为宏大的维度提出了不同的思考方式和强大的心理赋能方案。

“我们今天关注的焦点是新冠病毒传播问题和防控问题,以及如何与病毒共生问题,包括我们的恐惧与敬畏关系,包括直接伤害与次生伤害问题等等,在这些科学维度问题背后,我们更需要重新思考心理素质这个概念,心理素质与人文素质密切相关,今天我们的心理医生通过减压、疏导等方式来解决医务人员的心理压力和心理承受平衡问题。其实我们也应该思考一下心理抗压,我们可以从哲学、历史和伦理的角度充实我们的人文素质,为我们的心理赋予强大的能量。”

“为什么我们在压力面前特别容易崩溃,出现一共情就情感耗竭,一遭遇困境就抑郁等等现象?”在王一方看来,这是当前医学界的问题,也是整个社会的问题,究其原因,与我们这代人的生死教育和死亡辅导不足,苦难历练不足密切相关。

从哲学角度而言,疫情是人性的考场,苦难是人生的导师,医护都在心灵赶考,不应该放弃对生死和苦难本质的叩问,不该放弃对灵魂高下和清浊的拷打,医务人员不只是简单地直面苦难,还应该“近距离观察、远距离思考”,从而穿越苦难、超越苦难,在苦难中获得精神的升华、涅槃。只有通过死亡哲思才能重新铸造信仰的灯塔。人类的情感和意志对生命彻悟,对生死豁达才会真正填充死亡的虚空,获得向死而生的勇气。

而放眼历史,人口学家和经济学家马尔萨斯所列举的四大人类灾祸如战争、饥荒、瘟疫和动乱从来是中外的常态,譬如100年前发源于美国的西班牙大流感造成了2100万人死亡,不分男女老幼,无差别死亡。在中国,一部二十五史,救荒记录达1300余次,大大小小的瘟疫1200余次,农民起义所引发的社会动乱、自然灾害(水旱虫)诱发的饥荒的频率常常是十年、二十年一现。

“生是一团火,死是满天星,通过哲学的、历史的思考,我们可以重新安顿我们的情感和意志,获得一种新的恩宠和勇气。这一次4.2万人次医疗队驰援武汉和湖北,他们身上就体现一种向死而生转身去爱的关怀伦理。苦难与拯救是一对双重变奏,我们虽然很苦很累,但是我们中间有心灵交流效应,有沉浸效应,其本质上是一次由自爱走向仁爱,走向博爱的一个过程。”

附直播回看链接:https://v.e-way.cc/vod/?id=30470159f0c6432e9874fcbd0baaa402

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