DRGs付费条件下盈利病例的分析同样不容忽视

2020
03/10

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北京精医万家-王志强
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DRGs 盈亏分析 应对措施

      北京精医万家科技有限公司

      人民医院事业部执行总监

      国际注册管理咨询师(CMC)

      王志强

       目前很多地方已经陆续开始执行DRGs付费制度,为了更好的理解DRGs付费制度我们还是再熟悉一下DRGs付费的概念。

       诊断相关组-预付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS),是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

       通俗地讲,DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担,结余部分可留用的一种付费制度。

        在DRGs付费中有两个非常重要的指标就是费率和权重,目前各地执行的DRGs费率和权重的计算都是按照某一地区医疗费用预算出来的,而且计算的过程都与平均费用有关系(费率的测算和当地出院病人的次均费用有关系,权重的确定和疾病组的次均费用有关系)。这就决定了在DRGs的控费中一定有医院是亏损的,也一定有医院是盈利的;具体到每个疾病组也是如此,有些医生(医院)的治疗方案是亏损的,也有些医生(医院)的治疗方案是盈利的。

       在DRGs付费的地区,各家医疗机构都是在重点关注医院的亏损情况,通常我们认为一家医院整体没有出现亏损或者略有结余就是最好的状态,各家医院重点关注的也是医院亏损病例的情况,目的是为了保证在DRGs控费下医院不出县亏损或者是有更多的结余。但实际并非如此,作为医院管理者我们同样需要像关注亏损病例一样去关注医院的盈利病例,盈利的病例(资金)多对医院也是伤害。

        首先大家要明白任何的控费方式都是为了更好的使用医保资金,最终是要让医保资金合理的使用在需要的病人身上。这就决定了医保资金不可能直接变成医院的结余,所谓的结余留用实际上是在合理的结余区间内的部分,结余过多,医保资金会被拒拨,对医院来讲本身就是一种损失。

       其次,DRGs付费是控制每个疾病组的成本,目的是规范诊疗行为,在预期的费用内达到最好的治疗效果。这就涉及到每份病例的规范诊疗,也就是说DRGs付费最终的目的是达到每一份病例的盈亏平衡,这是最理想的状态,所以作为医院管理者我们需要向每一份病例要效益。从这点上讲,盈利过多的病例也是问题病例,除了可能给医院带来损失之外,还有诊疗不规范的隐患存在。

        所以,在DRGs控费条件下,我们需要关注好每一份病例,亏损病例要有应对措施,盈利病例也需要有措施跟进,各家医院的医保科、病案室、医务科、信息科等要形成联动,真正达到向每一份病例要效益的目的。

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