《医疗保障制度改革》一:改革职工个人账户实行门诊统筹对医

2020
03/08

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秦永方
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医疗保障制度改革,牵一发而动全身,调整顺应医保新时代的绩效策略,是绕不过的“坎”。

《医疗保障制度改革》(1):改革职工个人账户实行门诊统筹对医院绩效的影响和冲击

誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),充分反映了党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度基础,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展,下一步着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署,必将加速和推动新时代医改步伐,探析九大方面对医院带来重大的影响和冲击。今天第一篇,探析《改革职工个人账户实行门诊统筹对医院的影响和冲击》

(一)  改革职工个人账户实行门诊统筹对医院的影响和冲击

《意见》指出,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

1、职工基本医疗保险个人账户

职工基本医疗保险制度,实行统筹基金与个人帐户相结合,个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容,个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累部分资金。

现实情况是,职工个人账户,还有城乡居民医保、新农合,都设计家庭账户,类似于职工个人账户,认为归个人(家庭)所有自主使用,医保部门对个人账户监管也不到位,个人账户资金可以随便使用,催生了药店通过个人账户购买日用品现象,套取个人账户资金等现象,造成个人账户资金使用浪费严重。一方面统筹资金紧张,一方面个人账户资金沉淀,偏离的保基本医疗统筹供给的设计初衷。

随着人口老龄化加速,慢性疾病谱变化,退离休的职工人数在增加,不缴纳个人医保负担部分,伴随门诊就医次数增加,个人医疗费用压力逐步增加。改革个人账户,从目前各地的探索,有以家庭为单位的,家庭成员住院个人自费部分可以统筹使用,从长计议,取消个人(家庭)账户是大趋势,才能更加充分体现医保制度公平性。预测改革职工基本医疗保险个人账户,而不是直接取消基本医疗保险个人账户,可能是一个循序渐进的过程,个人账户基金存量需要一个消化时间。需要新旧政策的对接,但是这个时间不会很长。

2、目前医保支付现状分析

改革个人账户的目的,是建立健全门诊共济保障机制,这是医保制度的重大变革,可以大大减少低门槛、过度住院的现象,减轻住院统筹资金的支付压力,提高医保资金使用效率,分析如下:

(1)  门诊看病不报销:由于目前个人账户看门诊费用可以支付,年轻保民个人账户积累较多,对于年老慢病病人门诊看病次数多,个人账户大部分不够用,超过的门诊看病费用不报销。

(2)  住院报销比例高:由于门诊看病负担较大,医保统筹不报销,住院报销比例较高,推动了患者住院需求的提高,医院收治入院的积极性也高,出现低门槛、过度住院现象。

(3)  医保统筹支付压力高:医保一方面个人账户资金沉淀,不能发挥统筹供给作用,一方面住院统筹压力较大,医保基金穿底风险大增。

3、门诊医疗费用基本医疗保险统筹对医院绩效影响和冲击

伴随着个人账户的改革,建立健全门诊共济保障机制,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,对医院绩效带来重大的影响。

目前医保管理现状下,医保部门更多的是对住院费用的监控,对医院门诊费用监管还不很严;随着改革个人账户,对门诊费用监控力度必然加大,门诊均次费用较高受到考核限制,必然直接影响医院的门诊收入。

(1)  门诊统筹对医院的利好:门诊医疗费用基本医疗保险统筹,原来药店消费的患者会回流到医院,会带来医保患者门诊就医的增加,医院要抓住改革的时机,按照医院功能定位提高门诊患者就诊率。门诊统筹后,对于一些住院的患者可以分流到门诊治疗,日间手术将会异军突起。

(2)  门诊统筹对医院的冲击:门诊统筹医保管控力度加大,均次费用和均次药品增幅、医技检查占比等,门诊医疗服务行为必然受到医保严格考核,对医院门诊收入带来重大的冲击。

(3)  医院绩效变革应对:医院绩效应应对医保门诊统筹政策变化,绩效从过分向住院激励,更需要体现向门诊激励,向符合医院功能定位的学科门诊倾斜,没有门诊患者的基础,住院患者来源转诊渠道不通畅受阻,直接影响医院的住院率和住院收入。

总之,医疗保障制度改革,牵一发而动全身,医保战略性购买发力,医院需要充分发挥绩效考核指挥棒作用,积极与时俱进,调整顺应医保新时代的绩效策略,是绕不过的“坎”。

下篇:继续沟通探讨:《医疗保障制度改革》(1):强基层对医院绩效的影响和冲击

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