解析《关于深化医疗保障制度改革的意见》对利益相关方影响（二）

跨界解析《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对利益相关方的影响（二）

2020年3月6日

一、支付机制中的价格调整

 “建立医疗服务价格动态调整机制”这是一个各类文件经常出现的表述，但是真正执行起来，涉及太多利益调整，大多本着多一事不如少一事的态度，被动执行。当前定价权归属于支付方以后，大概率会认真执行。

1．对支付方而言，使用好价格工具，是把一些成本效果不好的项目价格下调，直到在医保支付范围内不再使用。如果基于这个目标，价格形成机制就不能仅仅依据成本加成定价了，要对诊疗项目做成本效果分析。尤其是需要评估新项目、高价格、高频率的项目的成本效果。不能仅仅依据各家医院上报的成本数据，组织专家论证就产生新价格。可以学习国际经验，把标准人力成本、风险、使用的不收费材料、设备和设施折旧分别评估成本，把全国的固定成本和材料成本统一，建立地区之间的人力成本差异调整系数，可以建成全国统一的价格基准系统。再定期研究关键项目产出和替代项目的产出效果，及时调整基准体系。未来在大数据的基础上，国家医保局应当可以做的更好。

2．对供方进入社保支付而言，各类、各级的医疗机构进入医保定点的门槛肯定是要降低了，也就是会出现医保定点机构宽进严出的新机制。这一机制，在提高统筹层次后有可能成为现实。如果仍是当前统筹层次，会变成随便进，不用出，并在出口处发生在量寻租事件。那些仅仅定位于服务高端，而没有技术含量的医疗机构会快速退出市场。宽进严出政策执行初期，监管方的压力会增大。会促使机构与医生双重退出机制的产生。

3．从上游供应商来看，药品和卫材的营销模式将产生深刻的变革。原来以公关为主的进入采购目录的销售方式，将转向竞争产品的技术壁垒、疗效、成本。大型医疗设备在未来十年将进入降格下行通道，国产设备替代率会快速提高。

二、支付工具升级的影响

1．明确了急性住院用诊断相关组（DRG）支付，2020年将成为中国DRGs付费的元年。康复和精神疾病住院的病人不用DRGs结算，而是按床日付费。也就是说，从意见的角度，明确国家医保局当前的CHS-DRG是不适用于精神科和康复科支付的。

2．对供方影响。2020年实施DRG试点，相当于美国的1984年前后在HCHA(Health Care Financial Administration)(现在的CMS)推广DRGs的时点。受DRGs支付影响，美国医院在1984-1995年的应对策略，对中国医院在未来三年中采用何种经营对策有重要的参考意义。预计市、县级大型医院在实施DRG后的三年内短期利润会变好。长期看，供方会受到DRG系统控费的影响，急性住院服务的利润空间会被压缩。以后三级医院60%以上的利润实现需要修炼成本管理的功夫，因此医院会进入新一轮成本控制的热潮。预计门诊收入构成会快速增长，供方将提供大量的日间治疗床位（手术、化疗等）。独立康复医院会快速成长，预计十年内床位数会较当前增加5倍以上。所有急性住院的平均住院日将显著下降，全国三级医院的平均住院日在DRG付费五年内会降到6.5天左右，较当前降低30%以上。受平均住院日下降影响，大型公立医院床位规模扩张的趋势会放缓。

3．支付方。社保支付方使用DRG以后，和当前各地执行医院总额和出院均次控费办法相比，支付单位变小，实质上对支付方不利，因此，医院医保支付总额预算可能会短期内重来。本次文件中，没有提及国办发【2017】55号文件中的点数法，预计最后个别省仍被迫采用。商业健康险公司可以利用DRG数据，进行赔付控费和产品精算。健康险产品将加速分化，带病投保、保证续保类产品交成为新的业务增长点。

4．监管方。各级卫健委要准备好应对下一轮医疗质量下滑，预见未来十年左右医患关系才能渐次见底。在国家卫健委质量监管大数据基础上，各级卫健委或者社会医保经办方应当会进一步加强质量控制。CMS当前的办法，值得借鉴。住院服务的分级诊疗会加快实现。社会急需第三方保险、调解机构、质量认证机构作为医患冲突的缓冲。

5．需方将面对的问题。住院服务中，会产生诊疗手段使用不足的感觉，表现在用药种类、检查项目减少，住院周期显著缩短。部分急诊、重症可能会被迫辗转多家医院。预计医患关系短期内不会好转。

6．相关服务方。社会办医院及中小医院会产生编码和社保结算外包的需求，对HIS公司和病案首页编码公司会有一轮机会。医院运营管理从组织结构、人员规模、技术手段上要全面升级，会带来类似于2000-2010年类似于HIS产品的商业机会。公立医院会接受影像中心、病理中心的服务，以降低DRG付费后的成本。服务于医院的劳务派遣、共享医生等企业会有一轮新的机会。自我派遣类的平台公司将会出现。预计机器人将快速走进医院，成为替代人力成本的办法之一。

三、医药分开支付

那些做药品福利管理（Pharmacy Benefit Management ）（以下简称PBM）的公司或许会等到机会。不过，此一时，彼一时，中国PBM的机会很可能被互联网电商和新型商业保险公司打劫。

四、基金监管

持续高压从严管理，全力导入大数据监管技术是必然趋势，实际上已有第三方在技术上布局多年，大家可以关注相关招标公告或上市公司年报。

可以引进第三方监管是个老课题，2008年前后第三方轰轰烈烈的新农合的第三方承办，由于筹资水平、筹资层次低，第三方控费能力差等因素，并没有达到预期效果。十年后，新一轮第三方监管环境完全不同，问题将转向第三方资质界定、如何分享监管成果等关键因素。无论如何，对早期参与新农合的商业保险公司，算是有个政策交待，保持了延续性。

五、协同推进医药服务供给的改革

“协同”这是给传统势力医药供方一个保留颜面的措辞，本质上是由支付方推动供方加快改革。一是解决药品、材料的流通成本、使用浪费问题，二是优化供给结构，三是参与医疗服务资源配置规划。更重要的是要透过支付工具和大数据影响医院的内部运管机制。 “加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。”原来供方占据主导地位，一直奉行的粗放经营要让位于精细化管理。文件中提出“激励相容”,“改革现行科室和个人核算方式”，感觉是医师费的身影显现。结合国家医保局在建的医师编码体系，不排除医保医师考核、类医师费的支付制度将布点试行，或有机会局部推广。无论如何，意见这一条款算是为走向开放医疗体系留下想像空间。说的具体一点，以后可能是定点医师和定点医疗机构双轨并行，部分支付以奖励形势直接付给医生。

六、医疗保障公共管理服务

意见指出要加强信息化建设，肯定会带动医院信息系统标准化程度的提高，应当会在五年内修好前面十五年的弯路。或许，对全行业更大的贡献可能是和银保监会一起推动建立中国的HIPPA（Health Insurance Portability and Accountability）法案。如果能适时推出，将显著提升资源配置效率。让我们共同拭目以待吧！                                                          

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