医疗保障制度改革:倒逼医院薪酬绩效制度 “大变革”

2020
03/07

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秦永方
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医保引领医改的作用更加凸显,公立医院绩效管理体制和机制迎来历史性改革机遇期。

医疗保障制度改革:倒逼医院薪酬绩效制度 “大变革”

誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方

一场突如其来的新冠肺炎疫情,对社会各方面都带来及较大影响和冲击,医改的走向更加引发人们对医疗行业的极大关注。3月6日新华社授权播发《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),为深化医改指明了方向,医保引领医改的作用更加凸显,公立医院管理体制和机制迎来历史性改革机遇期,9大方面将必然引发医院薪酬制度“大变革”。

1、《意见》指出,完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。门诊的统筹,对于目前医院门诊均次费用较高,医保支付必然带带来管控力度的加大,对医院通过绩效激励门诊导向增加收入提出挑战,医院门诊绩效考核办法也必然大变革。

2、《意见》提出:完善重大疫情医疗救治费用保障机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。强基层推动分级诊疗通过医保支付制度改革,基层医疗机构发展迎来利好,基层医疗机构绩效需要“公卫与医疗”并重,绩效需要调整大变革。

3、《意见》要求:巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,推进省级统筹。统筹层次越高,医保监管力度必然加大,与现行的县级医保统筹不同,地方政府干预或人情关系协调、沟通成本就会加大。医院会因为医保政策变化,严重影响医院的医保收入,医保超支、拒付、罚款等,倒逼医院绩效顺应统筹的变化。

4、《意见》指出:完善医保目录动态调整机制。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系,健全退出机制。医院用药、使用耗材、开展诊疗项目,能否纳入医保支付目录,在全民医保条件下,对于医院带来较大的压力,原来的“以药补医、以材补医”时代一起不复返,给医院绩效带来更大的挑战。

5、《意见》提出,创新医保协议管理。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。医保部门作为战略购买方,特别是过度医疗风险防范、过度医疗问题,通过对行为规范、服务质量和费用控制的考核,可以解除定点协议,对医院带来致命的冲击,医院绩效激励导向必然要变革。

6、《意见》强调:持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力。医保支付方式变革,对目前按照项目后付费制度条件下医院绩效激励,带来更大的冲击,医院绩效也必须大变革。

7、《意见》提出:深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。医院在医疗行业链条中,处于上游垄断地位,医院拖欠医药企业货款,极大地缓解医院现金流紧张,推动了医院大发展,医院绩效发放也有了资金来源,随着医保基金与医药企业直接结算,医院绩效现金流都会出现紧张,倒逼医院绩效变革。

8、《意见》强调:增强医药服务可及性。完善区域公立医院医疗设备配置管理,引导合理配置,严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。医院为了规模效应,提高市场竞争力和占有率,超常超量配备医疗设备,面对严控的压力,相信区域医疗设备资源整合进入快车道,医院考设备收入的渠道必然收窄,对医院绩效激励提出大考。

9、《意见》要求,促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。医保战略购买发力,并与考核结果关联,直接影响医保基金支付。特别是明确提出,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医疗保障制度改革,对医疗机构必将带来深刻的影响和变革,与时俱进顺应大趋势,围绕“以人民健康为中心”。伴随着医改进入新时代,特别是医保战略性购买引领医改,医院绩效不是改与不改的问题,是影响医院生存和持续发展的大事,是必须改的大事,破除趋利性回归公益性,绩效遵循医疗自然属性,走精益化内涵效益质量型绩效管理之路,实现与社会和谐互动的可持续发展才是真。

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