快速学习 :《深化医保制度改革意见》

2020年3月5日，难得坐到电视机前看新闻的我，遇到了发布《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称“《意见》”）。

赶紧找出意见原文，加个班和大家一起学习，一起部署这个五年规划当头第一年我们将面临的工作挑战与重点：

Part 1

从目标出发

《意见》明确了深化医疗保障制度改革发展目标：

2025年制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；

2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

第二阶段的目标先放下不表，到2025年之前，深化医保支付制度改革仍然在支付模式、监管、医药供给管控和医保控制的结构下运行，也就是说，这一段时间，给医院带来的压力，自2017年以来——“深化医保支付制度改革，推进按人头付费，按病种付费”的这套逻辑没变，DRGs仍然没有被新冠冲击掉，仍然鲜活的等着医院恢复就医秩序后，等着咬你的“费”

Part 2

扒扒付费模式的不同：

文件原文：十四条：持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

1、梳理支付关键词：总额预付费，按病种付费，DRGs付费，按人头付费：

2、国际通行的付费模式：目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后 付制 2 大类： 预付制包括按人头付费、 按病种支付和 DRGsPPS （诊断相关分组预付费制度）， 后付制包括按服务项目支 付和按服务单元付费。

Part3

说说付费模式改革的国际趋势

医保支付制度改革，不是新鲜事物，包括火热的DRGs按疾病诊断组付费，介绍一下目前医保付费的改革趋势：

1、后付制转向预付制：预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。

2、单一支付方式转向混合型支付方式 ：没有一种支付方式是全能或者是完美的， 每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于平衡更方利益，构建和谐社会。

如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健， DRGs-PPS 适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。东方不亮西方亮，因此 ，从混合的支付方式中可以有所收益成为改革的必然选择。

Part 4

医保支付制度改革的自变量

医保支付制度改革的自变量仍然是“以临床质量为依托的病案质量”和内部管理体系建设：

“病案室”将边缘科室将走向中心化：

首页质量的重要性越来越突出后，越来越多的医院开始在首页上做起了文章，比如说，如何培养出一个编码高手、如何优化病案首页的技巧越来越受吹捧！！不多评价，但如果离开临床医质量的首页，尤其是诊断质量，优化能力越高，医院将越面临系统风险。因此，医院临床质量的管理将给院长带来巨大的挑战则是如何守好“诊断质量”这道最后的门，优化的度把握在哪？追逐短期利益还是守护长期利益？？如何取舍？？！！选择诊断的闸门一旦打开，不知道还能不能有能力关上！！？？

重要性完全被放大和妖魔化信息中心：

信息化将是支付制度改革中必须要突破的短板，数据是来源于信息化提取还是手动填表直接影响了数据的真实可靠信。然而，以这个为借口所掀起了信息化的建设狂潮就有些不知所谓。相当一部分的院长连信息化是什么都没搞清楚就被智慧化医院建设冲昏了头脑，年营业收入的30%甚至50%投入到信息化建设的医院到处都是，而往往都是一掷千金花钱采购同时，一边实施起来把信息化公司骂了个狗血淋头，大家都在想象着参观时看到的系统强大功能，但却没有人认识到系统功能的强大来源于医院自身管理流程和执行力的强大！！比如，举个小例子，一个医院在自己医院的后勤物流及库存管理系统无法使用后，骂信息公司说上当，然后说在某某医院参观时看到什么，肯定被信息公司和医院合起伙来骗了云云，然后，再深入了解发现，这个医院的后勤整个流程、包括仓库，所有的流程仍然还停留在嘴说纸片飞的阶段，于是，我笑着说，这不好象你家里买了一个特别漂亮的博古柜，但在你们家，所有的东西仍然被你扔得满屋子，你不把东西分类放到柜子里的话，你怎么能在柜子里看到你的想看的东西呢？这和管理中，写个纸片，随便说说的工作 模式其实不是一样么？

——以上都是废话，信息化是固化组织管理流程、把个人行为和组织流程进行约束统一，格式化后，按标准进行呈现，无人性化、格式化、准确性、这些才是信息化的真实面貌。信息化的到来，就是规范人的行为的，让所有的行为和痕迹变得可追溯、可追踪、可监督，这本来就是反人性的。当然当你习惯后再对这种规范形成下意识的依赖，那是另外一回事。

Part 5

越来越严的各种监、考、控

不管你愿不愿意都将到来的——越来越严的各种监督、考核与控制：

加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。——老生常谈，不多说了哈。

关键点在于——医疗保障基金是人民群众的“保命钱”——的政治高度，意味着，在医保基金使用的全过程中，将以这个政治高度为至高点后，挠痒处罚方式将越来越少见。从筹资、事前控制、过程监督、结果控制全流程中，基本上都制定了完成的处罚机制在等着“伸手者”。

控制力度越强，则医院将带来更多的挑战，其中最头疼的可能就是基于药品、耗材的集中管控模式，而这样的管控，是多少灾难性支付政府托底等都弥补不过来的。通过药品、耗材两样的集中控制后，那么医院现金流将面临极大压力，同时，设备对应的检查价格的下调后，医院即使有检查的动力，但然后不足以弥补“药品、耗材”两大项收入缺项后带来的亏空。

那么，因人设费的模式，将在很长一段时间会在混乱中摸索，包括补齐短板的儿科、康复、精神疾病等，在医保定义中将可以按项目付费，那么，这将必然迎来一些费对应的“新生诊疗项目”及“儿科、康复、精神疾病”等专业的发展空间和机会，不可避免，过度医疗现象将会在这些领域多见。当然，仿药的春天也在路来姗姗而来。

Part 6

营造良好氛围

拉到文件最后一条，二十八条，明确指出要“营造良好氛围”，于是就来个良好氛围的结尾吧，其实，

1）过度医疗不是我们国家的特色，世界卫生 组织说，全球有20-40%的医疗费是浪费的，不需要的！也就是说，医改是个世界难题没错！

2）医疗体系改革，包括医保支付制度改革，其实我并不认为世界上各国有太多经验可值得推崇，各国有各国的难，包括我们一直吹得特别火热的DRGs支付制度，在美国实施了这几十年，从医疗费的角度来看，美国的医改结果是越改越贵！DRGs支付将不断的推动因诊断升级而带来的诊疗费的升级，或者说，路径的优化和升级。

3）其实，可以想见的是，在下一轮的医改过程中，所有的医院上游费用商们，如药品、高植耗材等，在这一轮的竞争中，爬上岸的方法则是用重要攻关“程序正义”——病种路径，把自家药品、耗材种进路径里，才能从程序正义中实现获利嘛。而这样而来的获利，以新技术，新病种，新指南的形式出现的获利模式，将会带来医疗更便宜还是更贵？？！！