什么是功能性垂体腺瘤？如何治疗—葛建伟垂体瘤科普系列

专家简介：葛建伟，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师。擅长垂体瘤的经鼻蝶神经内窥镜微创手术治疗，颅底肿瘤的微创手术治疗，脑胶质瘤的综合治疗，脑动脉瘤的微创手术治疗，颈动脉内膜剥脱术，颅神经（三叉神经痛，面肌痉挛）的锁孔手术治疗，复杂脑积水的手术，前路颈椎间盘手术等高难度手术。

28岁的小吴是一位活泼可爱的姑娘，一年前发现自己身上多处有紫色的纹路，但她没有放在心上，然而近几个月来又出现了闭经的症状、腿上出现了溃疡，遂来医院就诊。葛主任观察到她出现了满月脸、水牛背，检查发现ACTH（促肾上腺素皮质激素）和皮质醇分泌增高，进行大剂量地塞米松抑制试验阳性，又让她做了CT、MRI，发现鞍区占位病变，最终诊断为功能性垂体腺瘤（ACTH分泌性垂体腺瘤，Cushing病）。小吴随即接受了经蝶窦垂体腺瘤切除术，术后检查恢复良好。

42岁的老张是一名司机，两年来一直有心悸的毛病，去年就诊时发现促甲状腺激素（TSH）、甲状腺激素水平高，B超显示甲状腺结节，于是在3个月前，他接受了切除结节的手术，然而术后心率、激素水平控制得仍不大满意。遂来院就诊，葛主任安排进行CT检查，显示鞍区占位。激素检查显示ACTH、泌乳素、TSH、甲状腺激素均有不同程度的升高。诊断为功能性垂体腺瘤（TSH分泌性垂体腺瘤）。老张听从葛主任建议接受了蝶窦垂体腺瘤切除术，术后检查恢复良好。

看了上述两个案例，相信很多朋友对垂体瘤这种疾病有些感兴趣了。那么，什么是垂体瘤呢？

垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，为一卵圆形小体，，女性稍大于男性，妊娠期更为明显。垂体又分为前方的腺垂体和后方的神经垂体两部分。垂体前叶分泌多种激素，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、泌乳素(PRL)、黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和促甲状腺激素(TSH)等。垂体后叶主要储存下丘脑分泌的抗利尿激素(ADH)和催产素。当垂体及其周围细胞发生癌变后，其不正常地大量增殖形成垂体瘤。

垂体瘤可以分为两类：功能性垂体瘤和非功能性垂体瘤。功能性垂体瘤即上述两个案例中患者所患有的疾病，其肿瘤细胞保留了正常的垂体细胞分泌激素的功能，会过量地分泌某些激素导致内分泌紊乱，常常表现为泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素中的一种或多种分泌过多。而非功能性垂体瘤仅是单纯地体积增大，肿瘤细胞没有分泌激素的功能，因此患者没有内分泌紊乱的症状。

由于垂体瘤压迫正常垂体及周围脑部结构、垂体肿瘤细胞异常分泌各种激素（仅限功能性垂体瘤），一系列临床症状应运而生，包括下述几点。

（1）头痛。疼痛主要位于眼眶后、前额部及双侧太阳穴附近，程度较轻，呈间歇性发作。这是由于垂体瘤起源于颅底的蝶鞍内，蝶鞍周围为密闭的骨质，只有上方覆以韧性的鞍隔，肿瘤直接刺激或生长后造成鞍内压升高引起头痛。

（2）视力下降、视野缺损、甚至失明。垂体瘤在蝶鞍内可以突破鞍底向下生长，并向两侧侵及颅内的重要血管和神经，但其最常见的生长方式是向鞍上发展而压迫视交叉和视神经，从而引起视力下降和视野缺损，可进一步发展为失明。

（3）内分泌功能紊乱:在早期微腺瘤阶段即可出现内分泌功能亢进征象。随着腺瘤的长大和发展，可压迫、侵蚀垂体组织及其垂体、蝶鞍周围结构，产生内分泌功能下降症状。

（4）其他神经症状及体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿;如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹;如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，有时出现精神症状;如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状;如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。

根据功能性垂体瘤的分类，内分泌功能亢进可引起不同症状。分类如下：

（1）泌乳素分泌型垂体瘤。患者多为女性。由于垂体分泌的高泌乳素的影响及雌激素的减少，女性患者主要表现为闭经、泌乳、不孕，而男性患者主要表现为性欲下降、阳痿、不育、乳房发育、分泌乳汁。

（2）生长激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症(发生在骨质未闭合的青少年患者)或肢端肥大症（发生于成人），表现为体格粗壮、手足变大等。

（3）促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌型垂体瘤。主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、皮肤出现紫纹(身上紫红色的皮纹)、骨质疏松等。

（4）促甲状腺激素(TSH)分泌型垂体瘤。主要表现为甲亢，如怕热、多汗、心慌房颤、食欲增强、体重下降、情绪激动等。

（5）其他，如FSH、LH型垂体瘤，临床主要表现为女性月经紊乱、不育，男性性功能下降、不育等。

垂体瘤如何检查诊断呢？

（1）内分泌学检査:应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。

（2）放射学检查：1) 蝶鞍像:为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。2) CT扫描:采用静脉注射造影剂増强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。3)垂体增强MRI（磁共振）检查可以精准观察肿瘤大小、血供、质地、与周边正常结构的关系，以备术前分析及术中指导。

那么，垂体瘤如何治疗？

垂体瘤的治疗方法有手术治疗、药物治疗及放射治疗等。其中手术治疗仍为主要疗法，其他两种作为辅助。例如生长激素垂体瘤（可引起肢端肥大症）以手术治疗为一线治疗手段，但手术后续存在复发及再生长等问题，需联合药物、放疗等。

垂体瘤手术按照手术入路分为经颅手术和经鼻腔蝶窦手术。经颅也就是开颅手术，打开颅盖后在颅骨位置开一个窗，通过额叶下形成一个手术通道，后手术器械通过这个通道切掉里面的垂体瘤。经蝶窦手术分为经单鼻孔-蝶窦手术，和经过鼻中隔入路。经单鼻孔入路，直接从鼻孔进入蝶窦腔；经鼻中隔入路，需要从鼻中隔的两层黏膜之间、骨膜下，找一条通路进入蝶窦腔，经过蝶窦腔打开鞍底，到达脑内垂体瘤部位并进行切除。经蝶窦手术采用微创方法，是目前垂体瘤治疗的主流方式。

但针对泌乳素分泌型垂体瘤，药物治疗为主要疗法，可以在体内发挥抑制泌乳素作用的功能，从而减轻症状。此外，小于1cm的腺瘤如果没有局部压迫症状、没有垂体激素功能低下症状，亦可选择保守治疗控制病情。