肺癌手术的百年变迁:患者从下不了手术台,到活得比医生还长

2020
02/28

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MED24
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最有趣的肺癌外科史

肺癌是全世界发病率及死亡率第一位的恶性肿瘤,手术是早期肺癌唯一的根治手段。从「让患者活下去」到「让患者活得更好」,肺癌的术式在一百多年间不断被改良。

让我们一起跟随广东省人民医院肿瘤中心副主任兼胸外科主任乔贵宾,听他用最生动的语言,最传奇的故事,带我们探秘肺癌外科的世界。

/ 开胸就完事了? /

用做手术的方法治疗肺部的恶性肿瘤,大概可以追溯回一百多年前的十九世纪末期。

苏格兰外科医生William Macewen完成了世界上第一例全肺切除术。

他采用的是分期手术的方法:把病人的胸膛打开以后,用图上的特殊装置,把肺门部的肿瘤连同组织一把结扎,等到它坏死以后,第二次再进去拿掉。

可想而知,病人做完手术之后并没有存活。

因为当时人们对呼吸循环的生理状态并不了解。人类的胸膜腔正常情况下是负压状态,让肺部保持扩张,这对正常的气体交换有重要的生理意义。直接开胸会让胸膜腔与大气连通,负压消失,肺部塌陷,病人不能呼吸,也就必死无疑。

因此,真正被誉为肺癌手术奠基人的是一位德国医生:Sauerbruch,他也是20世纪最杰出的外科医生之一。

Sauerbruch正是意识到了胸膜腔负压的重要性,因此专门制作了一个模拟胸膜腔的负压室,把人或者动物放到里面去做手术,病人可以正常地呼吸,手术取得了成功。

虽然有了这些伟大的探索,但在二十世纪二三十年代,做了肺癌手术的病人没有几个能活下去。

除了麻醉是一大关外,当时外科医生做肺手术都是「一把抓」,即把肺的气管血管神经淋巴管一起结扎,通通切下来了事,这种非解剖性的手术是名副其实的在「与死亡赛跑」!

英国伦敦的Hugh Morriston Davies医生专门对肺部结构做深入的研究,在1912年完成了世界上第一例解剖性的肺癌切除手术,他把肺的动脉、静脉、气管分别结扎,手术的安全性大大提高。

另外,Davies认为Sauerbruch的负压室使用起来过于繁琐不切实际,由此发明了正压气管内麻醉,通过机器对肺施加一个正压,就像吹气球一样,让肺来保持扩张,进行气体交换。

由于这些遥遥领先时代的发明和理念,他被认为是世界肺癌外科的先驱。


/ 插不插管?这是个技术问题 /

肺癌外科探索阶段的经验说明了一个问题:麻醉扮演着至关重要的角色。要想手术成功,必须让患者在麻醉状态下依然保持正常的呼吸。

大约在二十年前,解剖性肺切除术必须要进行全麻下气管插管单肺通气已经成为业界共识。

但气管插管远非完美,它会出现大量的并发症,影响患者术后恢复。能不能不插管做肺癌手术?

答案是:有可能。

近十年来,随着麻醉药物和监护设备进步,极低侵袭性麻醉手术成为微创胸外科领域的一个前沿热点,也就是不插管,在鼻导管吸氧下,给病人做肺癌切除手术。

2004年意大利的Pompeo教授,2009年台湾陈晋兴教授,以及广州医科大学附属第一医院的何建行教授等陆续报道了大样本的非气管插管手术病例,显示在早期肺癌中,非插管手术是安全可行的,在特定的肺肿瘤患者中,可以替代气管插管单肺通气



从切干净,到活得长 /

回到历史,肺癌外科的真正成熟从1933年开始,要归功于一位伟大的外科医生——Graham

当时,他的一位牙科医生同事患了左侧中央型肺癌,Graham给他做了单侧全肺切除,手术非常成功,但术后情况并不理想,病人发生了非常严重的支气管胸膜瘘

那个年代抗菌素并不发达,发生支气管胸膜瘘十有八九是救不回来的,但是这个病人最后不仅被治好了,而且活了29年,直到Graham去世了他还依然健在。

这个成功的案例一经报道,就激发了外科医生广大的兴趣:原来外科在肺癌的治疗中能取得这么好的效果!也因此极大推动肺癌外科发展。

这个案例还有一个非常有意思的现象,那个时候既没有化疗和放疗,也没有什么先进的疗法,病人术后出现了严重的支气管胸膜瘘和脓胸,竟然还活了那么长时间,这是为什么?

研究人员考虑到,可能是因为严重的感染激发了机体强大的免疫功能进行杀癌。这个案例也激发了后人研究肿瘤的免疫学,也就是当今大热的肺癌免疫疗法。

Graham可以说是胸外科最伟大的一个教授,在那个年代,他还发现了吸烟与肺癌有很高的相关性,发起了很多与烟草的斗争运动。

随后,非常多的专家发明了各种手术,其中一个重要的里程碑是麻省总医院的RH. Overholt教授所做的一项研究。

一开始,人们认为得了肿瘤,切除的范围越大,肿瘤拿的越干净,患者活的时间更长。因此肺癌的手术都是全肺切除,也就是把患者一侧的病肺全部切掉。

但Overholt不这么想,他认为不一定切得大患者活得就长。他专门对比了「全肺切除」和「肺叶切除」的患者,到底哪个活得更好更长。

结果发现,对于病变局限的肺癌,不需要切全肺,只要切一个肺叶就够了。全肺切除不仅手术的风险愈高,术后肺功能也差,病人更有可能发生呼吸功能不足,严重影响术后的生活质量,活的时间反而不长。

而美国斯隆凯特林纪念医院的胸外科主任William G.Cahan更进一步意识到,光切肺可能不行,还应该把肺旁边的淋巴结切干净,病人才能活的时间更长。1951年,他在国际会议上第一次介绍了「纵膈淋巴结清扫」的概念

归功于William医生,现在所有人都知道,切肿瘤还必须切除淋巴结才能减少转移

同样具有里程碑式意义的,是日本伟大的肺癌学家成毛绍夫绘制出了肺的淋巴结引流,就是著名的「成毛绍夫淋巴结图」,有了它,外科医生在手术时就能够清楚得知道应该切哪些淋巴结。

于是,在上世纪五六十年代,肺癌外科治疗标准术式基本已经确立,即「肺叶切除+纵膈淋巴结清扫」,并一直沿用至今。

to be continued..

编辑 | 书怡

视频 | 南京广电

终审 | L10

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