防疫关键期，建设平战结合防控体系的思考

作者：苗艳青丨来源：健康县域传媒  

苗艳青

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员，研究室主任，经济学博士，县域医共体建设指导组成员，国家卫生健康委基层卫生健康政策咨询专家、国家医保局政策咨询专家（青年组）  

这次新冠肺炎疫情爆发，对我国基层卫生服务体系提出了更多挑战，当然也对今后基层卫生防控体系建设带来了更多机遇。作为一名长期从事基层卫生服务体系政策研究者，拟对我国基层卫生服务体系在应对重大疫情防控方面提出一些不成熟的想法和思考。

问题与挑战

经过多年的建设和发展，我国基层卫生服务体系设施条件已有较大改善，建立了全科医生为主的基层卫生人才队伍，基本医疗和公共卫生服务能力有较大提升。但是，面对重大疫情，基层卫生体系仍然无法完全发挥出应有的作用，主要表现为：
一是基层医疗卫生机构应对重大疫情防控的设施设备不足。经过几轮的体系建设，我国构筑了世界最大的基层卫生服务网络，截止2018年底，我国基层医疗卫生机构数量达到94.4万所，占全国医疗卫生机构总量的94.6%，虽然一些有条件的乡镇卫生院也建立了发热门诊，，但大多数乡镇卫生院和城市社区由于建设用地缺乏，根本无法开展预检分诊和发热门诊服务，更不用说开展突发公共卫生事件的预警工作和轻症患者的收治工作。
二是基层医务人员对于重大疫情的防控意识和能力仍然是基层卫生服务的短板。因为平时缺乏重大疫情应对和各类突发公共卫生事件的风险预警训练和指导，因此基层医务人员对于疫情防控的灵敏度不高，当然更缺乏重大疫情防控的能力。
三是基层医疗卫生机构与疾控机构、上级医疗机构在重大疫情防控沟通性不足，协同性不够，信息上下传递的有效性和及时性无法保证。包括上报疑似病人情况、流行病调查结果、相关的干预措施建议等疫情相关信息的沟通渠道不完善也是导致这次疫情大范围爆发的重要原因之一。
四是基层医疗卫生机构信息化建设水平低，落实防控责任，重点群体监控等能力不足，无法有效承担追踪疑似患者、新冠肺炎痊愈者的任务。基层信息化水平低是我国卫生事业发展的短板，与国家标准有很大差距，且“信息孤岛”现象普遍存在，因此利用互联网技术开展远程追踪传染病患者的能力不足，深度和广度不够。
五是基层医疗卫生机构跟基层组织的联防联控机制仍然不够完善。武汉新冠肺炎疫情的爆发更加凸显出基层医疗卫生机构跟当地居委会、社区的联防联控、群防群控的重大疫情防控原则落实不力。很多轻症患者没有得到及时收治，从而导致疾病进展至了重症或危重症，死亡风险大大增加。

构建平战结合基层防控体系的思考与建议

海恩法则告诉我们，每一次大疫的背后，都必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起安全隐患。一旦疫情错过防控最佳时期，会给本来供给有限的卫生服务体系带来巨大挑战。目前，新冠肺炎疫情防控到了关键时期，基层社区既是疫情防控的第一道防线，又是疫情防控的主要战场。
习近平总书记强调，要坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持将预防关口前移，加强农村、社区等基层防控能力建设，为此，提出构建“平战结合”的基层卫生防控体系，建议从设施——人员——服务——培训四个方面完善基层防控体系。
（一）设施建设：   有条件的基层机构建立发热门诊。考虑到当前疫情防控的形势，并为今后有效防控疫情做好应对，建议在具备条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立发热门诊区，原则上发热门诊应有相对独立的院区、与一般门诊相对隔离、设有双通道和双出入口，并建立相应的工作管理制度。提出这一建议的理由是：如果将呼吸道感染等普通发热门诊下沉到基层，虽然也有交叉感染风险，但因为规模小，患者来源集中，易追踪，后续管控也相对容易。

（二）设施建设：建设平战结合的应急物理隔离区。考虑到当前疫情过程中，社区隔离区域不足、疑似患者居家隔离自我防护意识薄弱等问题，根据隔离区所需要的“相对独立、专业人员、专业建筑”等要求，建议“十四五”期间拟为有条件的基层医疗卫生机构增设一定的应急物理隔离区。作为“战时”隔离场所，平时可根据属地化管理原则，作为基层医疗卫生机构的健康体检、慢病管理、健康咨询等场所。
（三）人才培养：   大力加强基层卫生人才培养，激发人员活力。推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接的工作机制，就是要培养公共卫生与临床医疗复合型的人才。建议“十四五”期间，加强基层公共卫生医师制度建设，明确基层医疗卫生机构从事公共卫生服务人员的准入标准，通过增加基层人员编制、全科医生培养等渠道进一步加强基层卫生人才培养，提高基层医务人员的待遇，尤其是落实“两个允许”，实施一类财政保障二类绩效管理的保障与激励相结合的运行机制。
（四）服务提供：   进一步加强基层机构内部的“医防融合”的全程健康管理服务模式。在基层医疗机构内部要做到五个融合：人员队伍融合、服务融合、管理融合、信息融合、考核融合，最后才能做到真正意义上的“医防融合”，推动基层卫生服务体系向“以健康为中心”的转变。
（五）培训项目：   开展基层公共卫生人员应急处置突发公共卫生事件的培训项目。实施预警关口前移，在突发公共卫生事件阈值标准基础上设置“公共卫生苗子事件”标准和报告处置规范。培训基层公共卫生人员对社区环境的诊断能力。
（六）支撑体系：   建立信息化为支撑的县域内的疫情联防联控机制。结合此次疫情，提出，基层医疗机构在上报疑似病人情况、流调结果、相关的干预措施建议等疫情相关信息的应优先保证畅通，建立更为高效的传染病和突发公共卫生事件的信息上下联通机制，使基层医疗卫生机构有相关信息支撑，并利用地理可及优势和群众信任优势，动员社区各方力量，更为快速、及时、有效地协同开展传染病疫情控制工作。
（七）沟通机制：   加强基层医疗卫生机构和社区基层组织的联防联控沟通和工作机制。疾病预防是社会治理的事情，不能只局限于卫生体系内部，如果“横向到边”的“边”只是限于专业内，定会力不从心，因此必须延伸至社会各个层面，尤其要动用社区/乡镇资源合理制定辖区内的联防联控计划。具体步骤就是通过调查问卷收集社区健康状况指标和社区环境指标、确定社区健康问题的优先顺序、制定社区干预计划、进行效果评估。这部分工作需要和上级专业公共卫生机构合作开展。