对新型冠状病毒防控中的医保责任与财政责任的思考

2020
02/26

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:娄宇中国政法大学社会法研究所所长、副教授

前言

从2009年开始,新医改至今已经进入第11个年头。这期间,在中央确定的“四梁八柱”整体框架下,医疗、医保、医药各项改革政策频出,全民医保、取消药品加成、推进分级诊疗,一个个与医改紧密关联的关键词,推动着我国医疗卫生体制发生翻天覆地的变化。

然而,我国医药卫生体制如此庞大,其内部错综复杂、千丝万缕的联系,注定医改这条路充满了未知与艰难,关于医改的途径与方法,不同利益相关方也始终莫衷一是,使得改革措施之间时有出现相互抵消的情况,影响人民的获得感。

站在新医改又一个十年的起点上,我们有必要再次梳理各方思路,通过更加深入的沟通交流达成新的共识,以推动新医改顺利涉过改革深水区。为此,《中国医疗保险》杂志社联合中国药学会科技开发中心共同推出“医改名家面对面”项目(简称“名家访谈”),旨在从不同角度传递医改专家学者的声音,为推进医改深化和健康中国建设,发引领之声、助精准之力。

新型冠状病毒的防控是一场无声的战役,需要社会各界肝胆相照,通力合作。而“兵马未动,粮草先行”,物资的供给往往决定了战争的胜负,战胜疫情不仅仅需要优质的医疗服务,充足的资金保障也必不可少。因此,在疫情的防控过程中,一方面,需要基本医疗保险基金和各级政府在财政方面给予充分的保障,互解互谅,共度难关,另一方面,也需要划清二者的责任边界,明确分工,有所为,亦有所不为。

我国目前的立法中尚没有明确规定,基本医保基金与政府各级财政在突发传染病疫情中支付的范围与方式,各级医疗保障部门审时度势,临时扩大了医保基金的支付范围,采取了先救治后结算、提前预拨总额基金等一系列的措施,有效地缓解了罹患新型冠状病毒患者的燃眉之急,也化解了各级医疗机构收治患者的后顾之忧。虽收效显著,却也留下了可供研讨的话题:一方面,基本医疗保险基金与政府财政资金处于何种关系之中?在正常情形下与突发大规模传染病疫情下的是否应当有所不同?另一方面,中央财政与地方财政的责任如何界定,是否能够对应基本医保的统筹层次,由该地区财政承担全部责任?不同情形下是否也应当有所区别?

首先,基本医疗保险基金与政府财政支付的范围应当界定清晰。1月23日,国家医保局发布了《国家医疗保障局财政部关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》,要求相关的医疗费用由基本医保、大病保险、医疗救助等按照规定规定支付之后,个人负担的费用由财政给予补助,实施综合保障,同时,不在基本医保目录中的药品和医疗服务项目可临时纳入医保基金的支付范围;武汉甚至进一步加大了医疗费用的保障力度,在门诊留观的患者费用也由政府负担。

这些措施在解决了医疗资金的来源问题之后,也势必会增加基本医保基金的支出,事实上,如此大规模的传染病疫情与巨灾相差无异(依据《传染病防治法》,新型冠状病毒感染的肺炎按照最高等级的甲类传染病防控),覆盖面广,人均医疗费用高,保险的风险分散机制基本上是失灵的,联系到社保基金贯彻“以收定支”的原则,大型传染病的诊疗费用又难以作为精算考虑的支出范围,本预算年度的基本医保基金可能会吃紧。某些地区,例如北京市已经提前预拨给医疗机构下一个月份的总额基金,那么到今年年底,基本医保的正常保障能力是否会受到影响?虽然很多常规诊疗项目疫情期间都被暂停,但是疫情结束之后,压抑的医疗需求终究会被释放出来,医保基金还能否负担?这些问题的答案恐怕都不乐观。

按照《社会保险法》的要求,社会保险基金通过预算实现平衡,收支不足部分由政府补贴。那么,本年度的医保基金可能仍然需要依靠政府补贴来周转,其实与目前医保先支付,政府财政兜底的做法并没有本质的区别。我个人主张,未来立法应当将《传染病防治法》中规定的甲类传染病防控作为政府财政负担的项目,理由是:第一、甲类传染病发病率高、流行面大、危害严重,预防发病和治愈患者为社会公众创造了一个健康的环境,每个人(包括非参保人)都将是获益者,而且某个人享有健康环境也不会影响或者排斥其他人享有,这意味着防控工作实际上是经济学上所讲的公共物品,最适合由政府提供。第二、基本医保基金是参保个人和参保单位缴纳的,受益主体仅限于参保人,而我国目前职工医保与居民医保的报销比例有差别,医保先支付,财政兜底的支付方式使得居民享受了更多的补贴,此做法的合法性与合理性存疑。

其次、各级政府的财政责任应当界定清晰。国家医保局和各级医保部门的文件中都没有写明补贴的主体是中央政府还是地方政府,按照《社会保险法》的相关规定,县级以上政府对收支不足部分予以补贴,联系到我国基本医保多在地市一级统筹的现状,实际上承担财政责任的主体就是统筹地区的同级政府,这对于传播范围广的甲类传染病而言是不甚合理的。未来应当在立法中明确,甲类传染病救治费用的承担主体是中央政府。

一方面,各地疫情蔓延的情况并不一致,如湖北省武汉市以及周边地区聚集了80%以上的确诊病例与疑似病例,流入与流出人口较多的广东省、河南省、浙江省的疫情也较严重。这些地区的政府不仅要负担本地参保患者的费用补贴,同时由于疫情呈现地域集中的特点,还要负担在本地就医的外地参保人员的救治费用(甚至包括门诊费用)。虽然按照国家医保局的要求,确诊新型冠状病毒感染肺炎的异地就医患者采取先救治、后报销的办法,报销按照本地就医的支付比例执行,这在客观上缓解了一些政府财政补贴个人费用的压力,但是就医地财政兜底补贴责任的本质并没有发生改变,如果考虑到在实际执行中,很多有条件的地区都采用了基本医保之外个人负担费用全部由财政负担的做法,这项补贴责任还会比国家医保局提出的要求更高,相当于疫情高发区的地方财政承担了防控疫情扩散的全国性财政责任,并给其他地区带来了防控的收益,那么其他地区财政理应进行补偿。

另一方面,由于人口流动不利于疫情防控,异地就医的患者一般都会被要求在病情查出地就医,那么查出地的政府将会承担巨大的财政责任,当然,承担责任的目的是为了解决患者就医地医疗机构的燃眉之急,但是在实质上也起到了抑制疫情扩散的作用,最终受益的将是全国所有地区的公民(不仅是参保地的公民,返回参保地沿途以及乘坐同列交通工具的公民都将获益)。这种财政补贴很难说不是一种额外的责任,由于前述的原因,即获益主体呈现出公共物品的非竞争性和非排他性特征(不影响和排斥他人享有),单单指定某一地区政府承担财政责任可能都未必合理。因此,最恰当的财政责任主体应当是中央政府。

疫情无情人有情,在防控新型冠状病毒的战役中,人人都是主力军,各级政府都是顶梁柱,这是毋庸置疑的,集中力量办大事也是社会主义优越性的集中体现。然而,财政责任不应当是一笔糊涂账,医保与政府、各级政府之间需要界定清楚责任的界限,我们不但要赢得这场战役,更要让法治保驾护航,赢得规范,赢得公平,赢得有条不紊。

文章原标题:对新型冠状病毒防控中的医保责任与财政责任的思考(语音版)

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