最严医保20条!基层医疗机构违反这些规定,直接淘汰

2020
02/25

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基层医师公社
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最严医保新规来了!打击医疗机构骗保力度再次升级,基层医疗机构违反这些规定,直接出局。

来源:国家医保局  
整理:基层医师公社 刘小琳   

 
近日,国家医保局就医疗机构医保定点管理暂行办法公开征求意见。《征求意见稿》对定点医疗机构的确定、申请条件、考核监督、违约处理等做出了明确规定。  

 
 

 
 
与村卫生室、诊所等基层医疗机构  
息息相关  

 
大家千万要引起重视,因为这个《征求意见稿》的内容和村卫生室、诊所等基层医疗机构息息相关。  

 
《征求意见稿》明确,社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)均在可申请医疗保障定点范围内。  

 
 

 
换句话说,基层医疗机构一旦成为医疗保障定点机构后,也要严格执行相关规定。反之将面临直接淘汰出局,不被纳入医保。  

 
 
加大违约成本,  
这些情况不能纳入医保  

 
加大违约成本,可以让那些想违约的人不敢违约。如果大家违反了下面这些规定,将不被纳入医保。  

 
① 未执行基本医疗服务政府指导价的;  

 
② 受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的;  

 
③ 以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;  

 
④ 医疗机构因违反医保有关法律法规,终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。  

 
⑤ 原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议,未满5年又成立新医疗机构的;  

 
⑥ 法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。  

 
 
20条红线,千万别踩!  

 
上述不能纳入医保的情况中还提到了一个关键词——终止协议。列入终止协议代表医保将不再结算医疗机构的保险费用。在还以医保基金为主要支付方的今天,被终止协议将为医疗机构带来很大的损失。  

 
因此,下面这20条红线大家不要踩:  

 
终止协议情况  
(1)服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。  

 
(2)经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。  

 
(3)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。  

 
(4)经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。  

 
(5)为非定点医疗机构(与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外)或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。  

 
(6)医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中,发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。  

 
(7)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查,情节恶劣的。  

 
(8)定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。  

 
(9)被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。  

 
(10)被发现重大信息发生变更但未办理变更的。  

 
(11)法定代表人或主要负责人不能履行义务,或有违法失信行为的。  

 
(12)定点医疗机构主动提出终止协议的。  

 
(13)法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。  

 
中止协议情况:  

 
(1)经办机构根据绩效考核,发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。  

 
(2)经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。  

 
(3)未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。  

 
(4)被医保部门和其他相关部门责令整改,处于整改期内的。  

 
(5)医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题,需要中止协议的。  

 
(6)定点医疗机构主动提出中止协议的。  

 
(7)法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。  

 
 
近10万家医疗机构备被查  
骗保处罚力度持续升级  

 
从上述规定来看,打击骗保问题依旧是重点。比如《征求意见稿》中提出,经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的医疗机构,将直接被列入了终止协议范畴。  

 
而终止协议5年内原法人、主要负责人、实际控制人开设新医疗机构、药店也不能纳入医保。可以看出,近两年国家打击骗保的力度一直是在增加的。  

 
2018年9月,国家医保局会同相关部门开展了打击欺诈骗保的专项行动。  

 
2018年11月,国家医保局下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》。  

 
2018年12月,国家医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度。  

 
2019年3月,全国政协十三届二次会议开幕会结束后,国家医保局局长胡静林接受采访时表示,经过这几个月的专项行动,共查处违法违规定点医药机构6.6万家,其中解除协议1284家,移送司法127家。  

 
2019年11月,中央纪委国家监委公布第三批专项整治漠视侵害群众利益问题工作成果。其中,截止去年11月,共查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家、定点药店6.39万家,追回医保基金及违约金28.46亿元,处行政罚款1.99亿元。  

 
今年年初,全国医疗保障工作会议在北京召开。会上提出2020年医保部门7大任务目标,其中一条就为长抓不懈严厉打击欺诈骗保,健全相关法律和制度,建立和完善长效机制。  

 
如今,一旦此次《征求意见稿》通过,意味着医疗机构的骗保成本将大大提高,处罚力度会更大。不过这也将促使医保定点医疗机构的服务行为更加规范,有望确保医保基金合理有效使用。    

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