伦理探讨|爆发性传染性疾病流行期间进行临床研究的伦理学考量

2013年至2016年，西非地区经历了史上最大的埃博拉病毒疾病的爆发。在无有效疫苗来控制此高致死性疾病的情况下，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）协调和支持各类研究，寻找干预方案，并为进一步防控措施的改进提供支持。因此，WHO研究伦理审查委员会(the World Health Organization  Research  Ethics  Review  Committee, WHO-ERC) 在审查及讨论伦理批件的过程中承担了大量的工作，共审查了24件新提交的和22件修订的研究方案，包括干预性研究（药物、疫苗）和观察性研究。

当前，世界各地再次发生新的全球重大公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC），即由新型冠状病毒（2019 nCoV）感染引起的肺炎。在包括隔离、观察、旅行限制、社交控制等非医疗措施的基础上，医学防控措施（Medical Countermeasures, MCM，包括诊断技术、治疗药物及疫苗）的研发及普遍使用是至关重要的。在采用这些未经严格临床试验验证有效性及安全性的MCM的公共卫生实践及临床研究之时，进行合理、适时的伦理学审查是必要的。

在疫情发生后的很短时间内，多国科学家发表了针对2019 nCoV感染引起的肺炎的病原学、病例报道及流行病学研究[1-4]。各研究所采取的伦理审查办法各有不同，包括豁免审查和机构（Institutional Review Board, IRB）审查等。后续疫情应对过程中，通过临床研究寻找并验证特定MCM的有效性及安全性成为极为重要的措施。已有机构开始申报某些药物的随机临床对照试验，如Remedisivir[5]。这些研究的伦理审查是保证受试者权益、确保研究顺利进行、最大化其疫情防控作用的关键举措，有必要进行深入的研究。世界卫生组织在既往甲型流感病毒、埃博拉病毒流行期间曾就此类公共卫生紧急状态下开展多国联合的临床研究的过程中采用的伦理审查方法框架组织了多国专家的研讨，并给出了相应的指导意见[6]。本文对其进行梳理，供临床研究机构参考。

公共卫生紧急情况（如爆发性传染性疾病流行期间）所进行的临床研究所应遵循的伦理准则与一般生物医学研究大致相同。不同之处在于：

（1）对于风险、获益及信任的评估存在差异，这点必须被纳入伦理审查过程；

（2）研究执行机构的可靠性和透明性需要被高度重视；

（3）需要考虑到某些情况下没有充足的时间保证研究完成标准的伦理审查。

这个过程在某些国家可能需要数月才能完成。

尽管存在以上的差异，在各类公共卫生紧急情况中，其中也包含传染性疾病流行，国际及国内的伦理学指南所规定的准则和价值观必须得到体现和遵守。

在许多国家，纳入人类作为受试者的临床研究必须经过机构伦理委员会的审查。但公共卫生实践或临床行为则不受此限制，在很多国家的监管机构内部这一做法根深蒂固，短期内很难改变。然而，这并不代表所有的研究都需要经过完整的伦理委员会审查，也不代表未被定义为研究的公共卫生措施可以完全规避伦理审查。

制定相应政策的主要目标是保证在大多数爆发性公共卫生紧急事件中，所采取的的实践活动能够得到某种形式的伦理监管，不管这些行为是不是被定义为临床研究。这种监管的地位应该与此类公共卫生实践行为的目标、方法、风险、获益及对易感人群的影响程度等同。为了达到这个目标，应该理顺此类情况下伦理审查的流程，建立合理、灵活的审查机制，并制定相应的监管措施，可不仅限于传统的伦理委员会的系统。

某些研究仍需要完成完整的伦理委员会审查流程，因为其研究的干预措施可能对受试者及人群带来重大的风险。这种情况下，应考虑建立审查的“快速通道”。但不应缩小审查范围或降低标准。可采用的“快速通道”的办法包括：

（1）调整伦理委员会成员面对面会议与电子化交流的时间的比例；

（2）使用疾病爆发前的研究方案库中的方案或其中的某些部分，提交后进行预审；

（3）成立紧急状态下的特别伦理审查委员会，可以是国家级或地区级；

（4）无法进行其他措施的情况下，更多的依赖事后审查；同时设置办法以核查非合规及不达标的伦理实践。

公共卫生实践行为是可被归类为引起重大伦理争议的行为。参与此类公共卫生实践的利益相关方需要制定正式的方案，保证所采取的行动受到合理且适时的伦理审查。在某些情况下可考虑的办法是制定某些具有经验来核查公共卫生实践行为的措施和方法的委员会进行伦理核查。在公共卫生研究及实践中，迫切需要建立伦理审查的能力。研究者、公共卫生机构及其他利益相关方应该合作建立培训课程、学位授予计划及其他的培训方案。资助机构应该为这些活动配备相应的经费。

WHO-ERC关于埃博拉病毒疾病临床研究的伦理审查规范及建议[7]

WHO-ERC一般在6个工作日内完成伦理审查。WHO-ERC通常不会立即通过研究方案，其原因一般不是埃博拉病毒本身相关的，而多是因为方案的不一致性、信息缺失或过于复杂的知情同意。WHO-ERC关于埃博拉病毒疾病的考量包括以下方面：获益-风险评价、研究设计、在干预性研究中排除孕妇及儿童、数据及样本共享、国际国内学者及学会间的合作、患者群体的参与及受试者信息。

在全球各类新发的公共卫生紧急事件中，WHO-ERC推荐：

（1）使用受试者易懂的语言撰写内部一致性强且完整的申报信息文件；

（2）在研究中保证国际及国内研究者的密切合作；

（3）制定可供国际协作使用的标准化的数据及样本共享应用的模板并执行；

（4）在关于某项或某类干预措施的多个研究团队间，形成联合科学顾问及数据安全审查委员会；

（5）形成联合伦理审查委员会，需要纳入所有参与机构及国家的代表，以加强从不同视角进行的审查，从而避免因为多个独立的审查而耗费的时间成本；

（6）顾问委员会、安全审查及伦理审查委员会的负责人之间要建立直接的信息沟通；

（7）需要为研究者提供比一般标准研究更多的伦理审查委员会的支持；

（8）对于在可能将受试人群置于较高死亡风险或其他不可逆的副反应事件的干预性研究中纳入孕妇及儿童，需要建立全球协作的顾问机制。

【本文作者】神州医疗副总裁 弓孟春；医学研究员 杨越；公共关系总监 商元博

【参考文献】

1.Chen, N.e.a., Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 2020. Volume 0, Issue 0.

2.Holshue, M.L., et al., First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med, 2020.

3.Li, Q., et al., Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med, 2020.

4.Zhu, N., et al., A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med, 2020.

5.Parsey, M. Gilead Sciences Statement style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt 36pt; text-align: justify; font-size: medium; font-family: DengXian; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: rgb(0, 0, 0);   font-weight: normal;  orphans: auto;   widows: auto;  -webkit-text-size-adjust: auto;  text-decoration: none; text-indent: -36pt;">

6.WHO, Research Ethics in International Epidemic Response. 2009.

7.Alirol, E., et al., Ethics review of studies during public health emergencies - the experience of the WHO ethics review committee during the Ebola virus disease epidemic. BMC Medical Ethics, 2017. 18(1): p. 43.

https://mp.weixin.qq.com/s/rb9_KdSuCYNf98zwH3XmTQ