健康险创新启示录 I 美国政府医疗保险布局之路

我国商业健康险近年发展迅速，市场规模、覆盖人次、保险深度都在持续增加中。随着人口老龄化加速、收入水平提高、投保意愿增强等，商业健康险市场还将持续做大。保险创新，是保险市场做大的重要原因——如保险科技赋能、保险产品创新、投保渠道拓宽、医疗服务网络构建、核保理赔优化等，在这些赛道上，也出现了非常多的创新想法、创新产品。

2020年伊始，MEWS将从几个典型国家的健康险下手，与大家一起剖析、探讨健康险的创新之路。我们将用5篇推文的篇幅，系统性梳理美国政府向公民提供的公共医疗保险，随后继续与大家一起研读其商业医疗保险制度，试图讨论美国是如何通过不同的项目来构建完整的健康保障体系，又在哪些方面给予了创新的极大自由度，以期为国内健康险的创新提供思考。

美国的公共医疗保险制度主要包括老年和残障健康保险（Medicare）、医疗援助（Medicaid）、儿童健康保险（CHIP）以及为其他特殊人群提供的保险。

美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群(老年、残疾、低收入等)提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。在这种模式之下，不但政府的经济负担减轻，而且使商业医疗保险的市场最大限度地发展，各保险公司在宽松的体制之下，按照市场的要求合理地进行保险品种的开发。美国的商业保险将是我们未来讨论的重点，本文将把重心放在政府提供的医疗保险制度。

（一）老年和残障健康保险（Medicare）

“老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。

Medicare包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。

住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障，为受益人支付大部分的住院费用，但病人需要自付一部分费用，住院保险也包括病人出院后的专业护理康复治疗的费用；它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。

补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险，能为受益人支付80％在医生诊所治疗的费用。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗补助服务中心规定。

医保优势计划（Part C）：该计划是经过政府特许的保险公司为联邦医保受益人设计的一些额外医疗服务保险。参加该计划，除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分（Part A和Part B，下同）不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

处方药计划（Part D）：政府补贴的药物福利计划，参加此计划的受益人支付额外的保险费，可以低价购买处方药。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前三部分不同，该计划不是Medicare的一部分，由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

Medicare的住院保险（A类）部分是强制性的，所需资金通过政府征收的工薪税（Medicare tax）来筹集。在美国，所有的雇主和雇员需要分别缴纳工资收入的1.45％，用于支付住院医疗保险，以支持该医疗照顾保险的资金需求。

2010年，医疗保险（Medicare）为4800万美国人提供了健康保险，其中65岁及以上的老人约有4000万，其余800万为残疾人。医疗保险（Medicare）的参加人数和每个人的单位成本如下图所示：

随着人口老龄化趋势的推进和婴儿潮时期的大批人口进入医疗保险（Medicare）的覆盖范围，医疗保险（Medicare）的支出压力也将越来越大。

（二）医疗补助（Medicaid）

低收入的老年人如果无力承担Medicare的自付费用，美国政府允许其同时申请医疗补助 （Medicaid）。Medicaid是联邦政府和州政府合作发起的项目，联邦政府承担Medicaid的部分支出，州政府负责剩余部分并负责项目的运营管理；参保资格是收入、资产、健康状况等的综合评估，被定义为“增加极其贫困人员对诊疗服务的使用以及减少个人自付支出的负担”。年龄在65岁及以上、19岁以下的未成年人、孕妇、身患残疾的人士、照顾儿童的父母或成人（在某些州）、符合条件的移民等都有资格申请Medicaid。各州Medicaid的保障内容都会有所不同，设立时间也有所不同，导致了各州Medicaid参保率的不同。“各州对收入消减、家庭构成（如，单亲父母、配偶一方失业）以及是否为贫困人口提供了医疗保障等，认定的标准也都是不同的”。

该项目相比Medicare覆盖面更广，截至2008年，医疗补助的参保者大约有近4900万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约37%新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了大约57%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗保险（Medicare）和医疗补助的“双重资格者”（Medicare and Medicaid dual eligibles）。医疗补助的实际已支出情况和预计支出需求如下图所示。

由于2008年经济危机的冲击，2009年参加该项目的人数大幅增加，有九个州的增幅超过15%，导致近些年来医疗补助的费用不断高涨。与医疗保险（Medicare）面临同样情况的是，随着美国人口结构的变化和医疗价格的上涨，预计未来医疗补助将保持持续的高增长态势，给美国的财政预算带来沉重的压力，因此这也迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用，联邦政府也一直在考虑如何改革医疗补贴制度，以减少成本过快增长。

（三）儿童健康保险项目（CHIP）

儿童健康保险项目（Children's Health Insurance Program，简称CHIP），之前一直被称为State Children's Health Insurance Program（简称SCHIP）。该项目由《1997年平衡预算法》确定，以联邦政府提供项目配套资金的形式，向美国各州的中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到可以享受医疗补助，但是又没有高到可以买得起商业保险。美国联邦政府通过医疗保险与医疗补助服务中心支付约70%的费用，各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

据统计，2010年美国大概有4900万人口没有任何医疗保险，他们也并不属于以上三个特殊群体或者其他特殊群体，更无力购买任何商业保险。奥巴马上台后推动的医改法案或可解决这个困境，但如今随着奥巴马的继任特朗普上台后已推翻此法案，此类人群何去何从，我们尚未知晓。

可以看出，美国政府为公民提供的医疗保险，无法覆盖全民，只是为特殊人群提供了基本保障，这无疑间接为美国商业健康保险的快速发展和竞争提供了空间。美国国会预算办公室给出的统计数字表明：2016年美国3.24亿人口，有1亿2千6百万人口享受不同的政府医保项目；3千万人口左右没有任何医保，其余约1亿7千万美国民众（包括奥巴马医改受惠者）则是不同商业医保公司的受保者。那么各类商业公司是如何在这场创新竞争当中玩出花来，将是MEWS未来几周探讨的重点，欢迎有兴趣的保险人关注我们。