供各机构参考,一脉阳光关于新型冠状病毒肺炎影像学检查指导意见

2020
02/10

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一脉阳光
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一脉阳光出台《关于新型冠状病毒肺炎影像学检查的指导意见》。

【编者按】

新冠状病毒疫情在我国出现以来,受到全世界的关注,目前疫情在我国武汉市、湖北省等广大地区的防控形势依然十分严峻。在此次疫情诊疗方案中,影像诊断被作为新冠病毒肺炎筛查和诊断的重要方法,全国各医疗机构中的放射科或影像学科无疑已成为此次疫情防控的一线阵地。一脉阳光影像医院集团作为民营医学影像中心的领航者,是国内起步最早、规模最大的影像医院集团。致力于打造影像专科医院和医学影像服务平台。鉴于此次新冠肺炎的传播特点与危害性及实际防控工作的需求,按照一脉阳光影像医院集团董事长的指示精神,集团专家咨询委员会依据国家卫健委各项有关文件精神,结合一脉阳光影像医院集团的具体情况,组织编写了《一脉阳光影像医院集团关于新型冠状病毒肺炎影像学检查的指导意见》(试行),希望本指导意见能为集团各影像中心的疫情防控提供指导和帮助,为各医疗机构放射影像中心的疫情防控提供内容借鉴。

一脉阳光影像医院集团

关于新型冠状病毒肺炎影像学检查的指导意见

迄今为止,在我国广大地区传播的新型冠状病毒肺炎的防控形势依然十分严峻。一脉阳光影像医院集团的王世和董事长和中华医学会放射学分会前主任委员徐克院长对此次特殊疫情的防控工作十分关注和高度重视,在他们积极的倡导和指导下,依据国家卫健委连续发布的各项有关文件精神、技术指南与诊疗方案等材料,结合一脉阳光影像医院集团的具体情况,经集团专家咨询委员会的共同努力形成了本指导意见,供内部试用。

一、基本概况

目前的2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)肺炎是一种传染性很强、传播速度很快的急性呼吸道传染病,是由于2019年12月在中国武汉发现了不明原因的病毒性肺炎病例后,由世界卫生组织(WHO)于2020年1月12日正式命名的最新型急性呼吸道传染病。这种新型的冠状病毒属于β属的冠状病毒,目前显示它与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性可达85%以上。

经呼吸道飞沫和接触传播是2019-nCoV主要的传播途径,它的潜伏期最短仅1~2天,最长可达10~12天,平均为7天;医学观察的建议时间为14天;在潜伏期内也具有传染性;当患者出现发热症状时的传染性最强。在临床上以发热、乏力、干咳为主要表现;在实验室检查中,早期的外周血白细胞总数正常或减低,而淋巴细胞计数减少。需要注意的是:决定是否进行家中隔离,需靠谨慎的临床判断和专业人员参与评估病人留在家中的安全性;如疑似患者居家隔离期间症状未有改善或加重者,应尽快前往医院发热门诊就诊。

二、疾病诊断

1.临床症状与实验室检查

2019-nCoV肺炎患者的主要临床症状有发热、干咳、乏力、酸痛、呼吸困难等症状,通常为低或中度发热,可不伴鼻塞、流涕等症状。轻型者可无临床症状;重症者可出现呼吸急促,双肺可闻及湿啰音,呼吸音减弱,叩诊浊音,触觉语颤增强或减弱等。

在实验室检查中,早期患者的外周血中白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少;部分患者可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高;多数患者C-反应蛋白和血沉升高;严重者可出现D-二聚体升高,外周血淋巴细胞进行性减少。痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性(系确诊该病的重要依据和金标准)。

2.影像学检查

尽管胸部X线检查(如DR等)具有简便、价廉等优点,但针对此次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)来说,多层螺旋CT检查仍是早期筛查和病情分级与疗效评价的十分重要不可替代的手段,建议采用高分辨率薄层CT技术(可常规厚层扫描、薄层高分辨率后处理重建)。影像学上,主要表现为两下肺胸膜下或沿支气管血管束分布为主的、以多发病灶为常见的、以小叶性或肺段性及不同范围的肺叶分布为主的磨玻璃影(GGO)或实变影、可伴有空气支气管征及网格状或碎石路征象,而胸腔积液及纵隔淋巴结肿大少见。

3.疑似病例诊断

应结合流行病学史和临床表现等资料综合分析做出判断,如具有下列流行病学史中的任何1项,且符合临床表现中任意2项者即可确定为疑似病例。

(1)流行病学史:①发病前14天内有湖北武汉市及其周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;②发病前14天内曾接触过来自武汉市及其周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状者;③聚集性发病;④与新型冠状病毒感染者(指病原核酸检测阳性)有接触史。

(2)临床表现:①出现发热和/或呼吸道症状;②具有上述肺炎的影像学(CT)表现特征;③发病早期外周血的白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

4.确诊病例诊断

如为疑似病例,且具备以下病原学检查阳性证据之一者,即可定为确诊病例。

(1)呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性者;

(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源者。

值得注意的是,如CT上显示患者肺周边部位出现斑片状影,而初次核酸检查阴性时并不能完全排除,应间隔一定时间后再次进行核酸检测;换言之,在疑似患者中CT检查发现肺部异常病变对于高度提示“新冠肺炎”的最终诊断具有十分重要的价值。因此,2月3日国家卫健委发布的第五版诊治方案(国卫办医函[2020]103)中,在湖北省范围内新增加了“临床诊断病例”一项内容,其诊断标准为“具备疑似病例条件同时伴有肺炎影像学特征者”,此处主要指CT上显示的病毒性肺炎影像学表现。

5.影像学分期与诊断流程

依据2020年2月3日国家卫健委最新发布的“关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的通知”(国卫办医函[2020]103)文件,“新冠肺炎”的临床分型重新划分为四型:轻型、普通型、重型、危重型。

影像学的分期:根据“新冠肺炎”患者病变分布范围与类型可将其CT表现分为早期、进展期与重症期三个阶段:①早期,少数患者肺部改变可阴性;如出现异常则多表现为局限性、单侧或双侧肺呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影(GGO),其内血管纹理多增粗、模糊,部分可见小叶间隔增厚及出现“铺路石征”。②进展期,肺部病灶显现增多、范围扩大、密度增高,常累及多个肺叶,具有沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为多的特点,可出现GGO与肺实变病变并存和伴有空气支气管征。③重症期,双肺多呈弥漫性病变分布,可以肺实变影为主(严重者亦称“白肺”),多合并GGO及条索影,少数可出现胸腔积液等;但总体上观察显示,此次“新冠肺炎”出现胸腔积液与淋巴结肿大的情况较为少见。

“新冠肺炎”影像学诊断流程可参见下图(《新型冠状病毒肺炎影像学诊断指南(2020第一版)》(中华医学会放射学分会感染影像专委会)。

三、影像学检查防控指导意见

鉴于此次“新冠肺炎”的严峻形势和其传播迅速等特点,全国各医疗机构中的放射科或影像学科无疑已经成为此次疫情防控的一线阵地,其中民营医疗机构也面临着很大的压力与挑战。为了进一步做好2019“新冠肺炎”的预防与控制工作,有效降低民营医疗机构内的传播风险,确保医疗质量和医疗安全,依据国家卫健委《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》通知(国卫办医函〔2020〕65号)和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》通知(国卫办〔2020〕103号),特制定如下的一脉阳光影像医院集团内部的医学影像学检查的指导意见,供参考和试用。

1.    应急管理组织机构与职责

(1)在医院总的疫情防控应急管理工作领导小组的指导下,放射科也应成立本科室的应急管理工作领导小组,由科主任担任组长,包括副主任、技师长、护士长、防控专员等,由组长依据上级领导指示进行统一指挥、分工协作。

(2)放射科应制定针对此次“新冠肺炎”的应急管理预案,并制定或完善相关的管理制度和工作流程,尤其是针对此次疫情的严格控制感染的影像学检查程序与制度;还要注重相关抢救药物的储备及防护用品的合理使用与管理,务必做到确保医技护人员的自身安全。

(3)放射科应树立全体动员、全员培训、全员防控的意识;由组长亲自带领并指定防控专员(或“感控员”)加强全方位宣传(可印制科普宣传手册);组长应以身作则,并加强检查与监督,确保人人皆知、岗岗防控,坚决打赢此次“新冠肺炎”疫情防控的阻击战。

2.    放射科检查感控区的划分

(1)通常根据放射科空间布局与患者检查通道的安排,将科室感控区划分为清洁区、半污染区和污染区。①清洁区:是指未与患者直接接触、未被病原微生物污染区域,如医技护人员办公室、休息室、仓储室等;②半污染区:是指可能被病原微生物污染区域,如操作间、内走廊、工作人员卫生间等;③污染区:是指患者直接或间接接触区域,如患者候诊区、分诊台、检查室、患者公共走廊等。依据上述不同区域特点采取相应的防控措施。

(2)设立专用通道和专用检查设备:①有条件者推荐安排专用影像设备专门为发热门诊及感染患者进行影像检查,并划定专用的医患分流通道,实施专机专人检查和管理;②无专机检查条件者,建议在特殊患者检查前应分流和疏散普通影像检查的患者及家属,并务必做好各方面的防护;要做好正确消毒,待机房空气消毒30分钟后方可行普通患者的影像再检查。

3.    放射科人员防护与流程

(1)防护用品:包括防护服、护目镜、N95口罩/医用外科口罩、一次性乳胶手套、一次性鞋套等。

(2)防护级别:放射科人员通常实行二级防护:①一级防护,工作内容为普通放射检查与分诊等;应使用:一次性工作帽、一次性外科口罩、工作服(白大衣)、一次性乳胶手套(必要时)、速干手消毒剂等。②二级防护,工作内容为对感染或疑似感染患者进行检查;应使用:一次性工作帽、防护眼镜或防护面屏、N95防护口罩或一次性外科口罩、一次性隔离衣、一次性乳胶手套(2双)、一次性鞋套、一次性床单、速干手消毒剂等。

(3)防护流程:

1)进入隔离区者:①经过员工专用通道进入清洁区,先洗手后依次戴医用防护口罩、一次性帽子、换工作鞋袜。②进入潜在污染区前穿工作服,手部皮肤有破损者应戴手套进入。③进入污染区前,脱工作服换穿防护服或隔离衣,加戴一次性帽子和一次性医用外科口罩(应两层帽子、口罩)、防护眼镜、手套、鞋套。

2)离开隔离区者:①离开污染区前先消毒双手,依次脱摘防护眼镜、外层一次性外科口罩和外层一次性帽子、防护服或隔离衣、鞋套、手套等;再次消毒双手,进入潜在污染区,换穿工作服。②离开潜在污染区进入清洁区前,先洗手与手消毒,脱工作服,再洗手和手消毒。③离开清洁区前,先洗手与手消毒,脱去里层一次性帽子、医用防护口罩,沐浴更衣,并进行口腔、鼻腔及外耳道清洁。④毎次接触患者后立即进行手清洗和消毒。

4.    放射科场地管理与消毒

(1)场地管理:在院感染办指导下应划分出清洁区、半污染区和污染区进行严格管理;对发热门诊患者应划定专用的医患分流通道,有条件者建议设置专用DR或CT机;无专机检查条件者,需做好分流和疏散普通患者及家属,并务必做好医技护人员防护;在检查结束后严格消毒,至少机房空气消毒30分钟后方可进行普通患者CT检查。

(2)场地消毒:

1)设备消毒:①专用检查设备,用1000~2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,不耐腐蚀者使用75%乙醇擦拭消毒或含醇一次性消毒湿巾擦拭消毒(不少于4分钟)。②非专用检查设备,用500~1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,不耐腐蚀者用75%乙醇擦拭消毒或含醇一次性消毒湿巾擦拭消毒(不少于4分钟),每天至少2次。

2)空气消毒:①发热门诊患者检查专用机房,须进行严格消毒,推荐使用循环空气消毒机进行持续消毒;当日患者影像检查后应采用紫外线照射1小时/每日2次。②普通患者检查机房,也推荐使用循环空气消毒机消毒或紫外线照射1小时/每日2次。

3)地面消毒:①发热门诊患者检查专用机房,推荐每例检查后使用1000~2000mg/L含氯消毒液对机房地面进行严格消毒。②普通患者检查机房,可用500~1000mg/L含氯消毒液对地面进行消毒,如有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再行消毒,每天至少2次;工作中如遇污染时应随时清除和消毒。

4)医疗废物管理:严格依照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行,将患者全部废弃物及相关工作人员的防护用品均视为感染性医疗废物,在检查结束后直接丢弃于医疗废物桶内,要求双层封扎、标识清楚、密闭转运。

5.    疫情防控期间影像检查流程建议

(1)疑似或确诊“新冠肺炎”患者

1)有条件科室应建立发热门诊影像检查专门的技术团队,实施24h发热门诊备班,合理安排班次,保证充足休息和工作效率。

2)发热门诊或病房医务人员在检查前应提前与放射科专门人员联系沟通(科主任应知晓并亲临指挥),明确有高度疑似或确诊患者需要做CT检查。

3)放射科专门人员接通知后,应迅速做好检查前的各项准备,包括以下各项不限于:①打开空气消毒器开始工作,准备好含氯消毒液(消毒湿巾)或含醇消毒液(湿巾)备用,确认紫外线灯完好状态备用,关闭检查室中央空调;②确保影像检查设备正常运行,铺一次性隔离单,工作人员执行二级防护。

4)拟检查的患者由专门医务人员护送到达后,防护好的技师需确认患者身份等信息,按技术流程进行影像检查(建议尽量使用CT);将患者的外套衣服置于检查床的床尾。

5)检查结束后将患者放下检查床,患者离开后即刻进行终末消毒,包括设备、地面及空气等(按规范要求进行);空气消毒结束后(1h),记录空气消毒器使用时间;联系相关人员及时处理转运医疗垃圾。

6)连续进行CT检查时遵循的原则:①两疑似患者之间须更换一次性隔离单、含氯或含醇消毒液或湿巾擦拭消毒机器、检查床等物品(不少于4分钟),空气消毒30分钟。②两确诊患者之间须更换一次性隔离单、含氯或含醇消毒液(湿巾)擦拭消毒机器、检查床等物品(时间不少于4分钟),待全部患者检查结束后再行空气消毒60分钟。③当1名疑似与1名确诊患者需要检查时,应先做疑似再做确诊患者,消毒方法同上。

(2)普通患者疫情期间影像学检查

1)经发热预检分诊及临床排除的普通受检者,可在普通检查室进行相应影像学检查,应合理安排单位时间内预约检查患者的数量,避免人流集中。

2)接诊人员需仔细核查申请单,复核患者流行病学史,如有可疑者应立即报告科主任并安排送至发热预检分诊处做进一步的检查;如CT检查发现肺部病灶疑似“新冠肺炎”时,应立即启动预案并报告科主任(领导小组组长)并做进一步处理。

3)放射科工作人员通常可执行一级防护,当有可能接触疑似的患者时,可考虑采用二级防护或在感染专家指导下进行相应防护。

4)在确定受检者身份与相关信息无误后,即可按流程进行影像学检查,在摆位时尽量与受检者保持距离,接触患者前后应做好手卫生。

5)检查结束后应做好检查室的设备、空气、地面等消毒(按上述标准执行)。

6)放射科工作人员也应做好患者及家属的宣传教育工作。

一脉阳光影像医院集团专家咨询委员会

(伍建林执笔,徐克审阅)

2020-02-06

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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