新型冠状病毒潜伏感染合并食管异物穿孔的外科手术治疗一例

童松，陈卓，吴创炎，徐凯英，杨光海，廖永德，王思桦

华中科技大学同济医学院附属协和医院 胸外科（武汉  430022）

通信作者：王思桦，Email: 23024400@qq.com

关键词：新型冠状病毒（2019-nCoV）感染；食管异物穿孔；手术治疗

引用本文：童松，陈卓，吴创炎，徐凯英，杨光海，廖永德，王思桦. 新型冠状病毒（2019-nCoV）潜伏感染合并食管异物穿孔的外科手术治疗一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(3): 241-243. doi: 10.7507/1007-4848.202002006

临床资料

患者，女，64 岁，因“误吞鱼刺 2 d”入院。患者 2 d 前进食时误吞鱼刺后出现胸骨后疼痛，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐等不适。体格检查：体温 38.3℃、心率 92 次/分、血压 158/83 mm Hg、呼吸 20 次/分、外周脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。查体合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇四肢末梢无紫绀，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。既往史：发现高血压 7 年，收缩压最高 160 mm Hg，口服“拜新同”控制血压。脑梗塞病史 3 年。无药物过敏史。入院后胸部 CT 示：食管胸中段约 Th6 水平见条状高密度影，长约 2 cm，食管壁增厚模糊，周围脂肪间隙浑浊，少许积气，考虑食管异物伴穿孔；右肺下叶少许条片影，考虑少许肺不张；支气管通畅，纵隔淋巴结不大（图 1、图 2）。入院后查血常规示：白细胞 10.5 g/L，红细胞 4.46 T/L，血小板 111 g/L，中性粒细胞百分比 84.2%，淋巴细胞百分比 4.8%，单核细胞百分比 7.8%，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%，中性粒细胞 8.84 g/L，淋巴细胞 0.82 G/L，单核细胞 0.82 G/L，嗜酸性粒细胞 0.01 G/L。甲型流感病毒 RNA

（−），乙型流感病毒 RNA（−），呼吸道合胞病毒 RNA（−）。入院诊断：（1）食管异物穿孔，（2）纵隔感染，（3）高血压，（4）脑梗塞。

图1　术前胸部 CT 纵隔窗可见食管异物

图2　术前胸部 CT 肺窗无明显感染性改变

入院后请消化内科会诊后考虑内镜取出异物难度大，便急诊行左侧胸腔镜下食管异物取出术，术中可见隆突下水平明显肿胀，片状鱼刺刺破食管，周围脓肿形成，打开后纵隔胸膜，吸净脓液后，拔除鱼刺，肌层及黏膜层分别缝合，置入纵隔引流管及胸腔引流管后手术结束（图 3、图 4）。术后第 1 d，患者无咳嗽咳痰，查体：体温 38.1℃、心率 82 次/分、血压 138/85 mm Hg、外周脉搏血氧饱和度（SpO2）97%，胸管胃管引流通畅，予以抗感染、营养支持等对症治疗。手术当日下午 4 时出现寒战高热，最高温 39.1 科℃，考虑近期武汉新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染者较多，目前患者高热除了考虑纵隔感染外，不排除 2019-nCoV 感染可能。急查血提示：白细胞 6.47 g/L，红细胞 3.48 T/L，血小板 86 g /L，中性粒细胞百分比 87.9%，淋巴细胞百分比 4.1%，单核细胞百分比 7.9%，嗜酸性粒细胞百分比 0.0%，中性粒细胞 5.69 g /L，淋巴细胞 0.27 g /L，单核细胞 0.51 g /L，嗜酸性粒细胞 0.00 g/L，超敏 C 反应蛋白 178.1 ng/L，急查肺部 CT 示：食管术后改变；双肺可见条索条片影，为炎性病变可能性大，双侧少量胸腔积液（图 5、图 6）。请感染专家会诊后考虑此患者高度怀疑细菌感染合并病毒感染，立即通知病房做好防护隔离。术后第 2 d 患者体温 38.2℃，双肺呼吸音清，无咳嗽咳痰，提交 2019-nCoV 核酸检测申请。术后第 3 d 患者体温 36.3℃，双肺呼吸音清，并行 2019-nCoV 核酸检测。术后第 4 d，患者体温正常，无咳嗽咳痰，2019-nCoV 核酸检测结果阳性，后转入感染科继续抗病毒抗感染治疗。感染科治疗方案：利奈唑胺葡萄糖注射液 300 mL，静滴，Q 12 h；头孢曲松他唑巴坦钠针 2 g，配盐水静滴，Q 12 h；重组人干扰素 α-2b 注射液 500 万 IU，配盐水雾吸，Q 12 h；盐酸阿比多尔片 0.2 g 口服，tid。患者转入感染科后生命体征平稳，无明显食管瘘表现，无发热咳嗽，目前继续进行隔离治疗。因术中医护人员未进行隔离防护措施，术后第 4 d 医护人员均无发热症状，均进行自我隔离。

图3　术中取出食管异物

图4　食管异物

图5　术后胸部 CT 肺窗条索状改变

图6　术后胸部 CT 纵隔窗条索状改变

讨论

2019-nCoV 因 2019 年 12 月底发生在湖北省武汉市及随后全国其它地区的不明原因肺炎病例而被发现， 2020 年 1 月 12 日国家疾病预防控制中心将该病纳入国家乙类传染病，按照甲类传染病进行防控。截至 2020 年 2 月 2 日 22：00 时，2019-nCoV 感染在中国确诊 14 504 例（含港澳台 32 例）、疑似病例 19 544 例、治愈 428 例、死亡 304 例。海外国家确诊 147 例、死亡 1 例[1]。

2019-nCoV 感染的临床表现以发热为主要表现，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻等症状[1]。在 41 例肺部存在明显病变的 2019-nCoV 感染者的研究中，55% 的患者在 8 d 后出现呼吸困难，63% 的患者存在淋巴细胞减少，29% 的患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征，15% 的患者最终死亡。

该病传染性强，可通过呼吸道飞沫进行传播，也可通过接触进行传播。且有明显的证据表明该病可人传人。且随着时间的推移，医护人员感染的比例在逐步上升[2]。

食管异物伴穿孔的患者因多合并纵隔感染，伴有发热的症状较常见，该患者误吞鱼刺后出现的发热很难判定是纵隔感染与 2019-nCoV 感染同时导致还是单独 2019-nCoV 感染或单独纵隔感染导致。患者入院时存在中性粒细胞升高，淋巴细胞减少，提示患者入院时存在细菌感染合并病毒感染可能，入院当天肺部 CT 未见明显感染性改变，入院第 2 d 急诊 CT 提示双侧肺部存在炎性改变，入院第 3 d 确诊为 2019-nCoV 感染。患者入院后无咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻等表现，仅有发热表现，术后 CT 显示的肺部炎性表现并非病毒性肺炎的典型表现，以上数据提示该患者发病隐匿，极其容易漏诊。

该病例对于 2019-nCoV 感染疫情期胸外科常规手术的开展具有极强的指导作用。在武汉疫情不稳定期，如需开展胸外科常规手术，术前需积极排查 2019-nCoV 感染可能，对于出现发热、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻任何症状之一的患者，需按照疑似病例进行处理，可行 2019-nCoV 检测排除感染后再行常规手术，术中需加强隔离保护措施，防止交叉感染的出现。对于胸外科急诊手术患者，如出现上述症状，在来不及排除 2019-nCoV 潜伏感染的情况下，术中要做好隔离防护措施，同时进行 2019-nCoV 检测，待术后结果决定进一步诊疗。

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