猝死频发,基层医生务必掌握这些急救知识!

2020
01/16

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基层医师公社
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冬季来临,猝死的报道接二连三,来势凶险,一旦发病就给施救者带来很大的挑战。

来源:基层医师公社

特约撰稿人:汤达

作为基层医生我们必须学会如何急救。80%的猝死发生在家中,15%发生在路上或者公共场所,而且我国心源性猝死每年约为54万之多,仅冠心病患者就约占心脏性猝死的80%,各种心肌病引起的猝死占5%-15%。

对于已经发生的心脏猝死,立即实施心肺复苏和尽早电除颤,是避免发生生物学死亡的关键。

因为心脏一旦停跳,10秒左右病人即可出现意识丧失,随后数分钟内即可过渡到生物学死亡,如果能在4-6分钟黄金时段内及时救治存活率较高。

一、心脏骤停与猝死的处理

心脏骤停的生存率很低,抢救的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和复律治疗,是所有医生必须掌握的技能。

如何识别心脏骤停?

首先要判断病人是否有意识丧失及大动脉搏动(可触及颈动脉、股动脉),一般在5-10秒内完成,需要注意的是以听心音或测血压判断心脏骤停并非可靠依据。

一旦确定心脏骤停诊断后,应立即开始初级心肺复苏,同时设法拨打电话或者呼叫他人帮忙。

二、初级心肺复苏

首先将病人仰卧在坚硬的平面上,在病人一侧进行复苏,包括胸外心脏按压、开放气道和人工呼吸(CAB),并及时建立静脉通路,为后续药物治疗做准备。

1.胸外按压

双手重叠,十指相扣,掌心上翘,手指离开胸壁,上身前倾,双臂伸直,垂直向下用力,按压部位选择在胸骨下半部,两乳头连线中点,按压频率为100-120次/分,按压胸骨的幅度至少5cm,胸外心脏按压是CPR的重要一项。

需要注意的是,按压抬起时不能给胸壁施加任何压力,按压中断时间控制在10秒内,尽量不要中断,切忌按压剑突,但无论单人或者双人施救。

胸外心脏按压30次,需要人工呼吸2次(30:2),儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3,儿童约5cm,婴儿约4cm,儿童或者婴儿心脏骤停多为窒息导致,施救者更重视人工通气的重要性,儿童或者婴儿行CPR时,若有2名施救者在场,按压和通气比例为15:2。

2.开放气道

一手放在患者额部,向下压,另一手放在患者下颌处,向上抬,即仰头抬颏法,以尽量打开气道为原则,口中有分泌物或者假牙需要及时清除或者取出。

3.人工呼吸

捏住患者鼻子,用嘴包住患者的嘴,快速将气体吹入2次,每次持续吹气在1秒以上,保证足够的潮气量使胸口起伏,吹气后应松开捏住的鼻子,无论是否有胸廓起伏,2次人工通气后应立即胸外按压。

气管插管是建立人工通气的最好方法,有条件可以实施。

三、高级心肺复苏

及时的胸外心脏按压和人工呼吸虽然可以部分维持心脑功能,但是很难将室颤转为正常心律,终止室颤最好的方法还是电除颤,每延迟除颤1分钟, 复苏成功率下降7%-10%,尽早除颤可显著提高复苏成功率。

除颤电极的位置:最常用的电极片位置是胸骨电极片放置于病人右锁骨下方,心尖电极片放在与左乳头平行的左腋下外侧。单相波能量选择360焦耳,双相部一般为120或者150焦耳,另外一种是自动体外除颤仪(AED),堪称傻瓜式仪器,只要听它说,跟它做就可以了,机器本身会自动判读心电图然后决定是否需要电击。

全自动的机型甚至只要求施救者替病患贴上电击贴片后,它即可自己判断并产生电击。半自动机型则会提醒施救者去按下电击钮。

在大部份场合施救者即使误按了电击钮,机器也不会作出电击,现已普及设置于公共场所,但数量较少,平均为10万人群仅有几台,就连很多基层医院或者村卫生室都没有。

这也意味着我们很难阻止悲剧的一再重演,一次除颤后立即再次实施胸外心脏按压和人工通气,5个周期的CPR后,再评估病人自主循环是否恢复,或者有无明显的循环恢复征象,必要时再次除颤。

四、药物治疗

其中肾上腺素、血管加压素、阿托品、胺碘酮、利多卡因仍然是心肺复苏中5个主要药物。但不推荐血管加压素和肾上腺素联合使用。

1.肾上腺素:是CPR的不可替代的首选药物,可用于电击无效的室颤或者无脉室速、心脏停搏或者无脉电生理活动。

剂量为1毫克,每3-5分钟可重复使用1次,每次经周围静脉给药后可注射20毫升生理盐水,以保证药物可到达心脏而发挥作用,严重低血压可给予去甲肾上腺素、多巴胺或者多巴酚丁胺。

2.血管加压素:可直接首选使用或者用于肾上腺素无效的患者。

3.阿托品:心动过缓或者心脏停搏,房室传导阻滞(二度二型或者三度伴宽的QRS波)推荐使用。

3.胺碘酮或者利多卡因:给予2次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤、无脉室速,应该考虑给予抗心律失常药物,胺碘酮或者利多卡因。

推荐指征:心功能严重损害的快速性心律失常的心室率控制,持续性VT/VF电除颤后,治疗血流动力学稳定的VT、多形性VT、宽QRS心动过速,房颤、陈发性室上性药物复律,但尖端扭转型室性心动过速需要给予硫酸镁。

五、防治脑缺氧和脑水肿

心肺复苏最后成功的关键还是脑复苏,应该重视对复苏后神经功能的连续性监测和评价,积极保护神经功能,主要包括:降温、脱水、防止抽搐、高压氧治疗,无条件者可及时转诊。

那么,很多情况下猝死是有迹可循的,会有先兆症状出现,很大一部分人群是伴随有基础疾病史,如患者会出现胸痛、胸闷、心慌、心跳过缓、晕厥、不明原因的疲乏无力、眼前发黑等,有这些症状的人群需要定期进行随访检查或者药物干预,可以减低心脏猝死发生风险。

另外,以下这些坏的生活习惯也可导致心脏猝死的发生:

1.抑郁、焦虑:可导致心血管疾病的形成,尤其是心血管疾病的独立因素。

2.打呼噜:睡眠呼吸暂停2分钟,就有可能在睡眠中发生猝死。

3.肥胖:肥胖人群容易患三高,而且容易导致充血性心衰,容易发生冠心病,而且上面提高冠心病发生猝死的风险高达80%。

4.过度劳累:过渡劳累会使人的交感神经或者副交感神经处于功能失调,年轻人猝死大多数是心源性猝死,而且我们也经常听闻医生超负荷工作而发生的猝死报道,这些不仅与基础疾病有关,而且与过渡劳累也密切相关。

5.生活压力过大:生活压力过大可导致精神紧张,会导致高血压、冠心病、增加心律失常诱发猝死风险。

6.抽烟、酗酒:吸烟导致心血管病的风险是正常人的3倍,喝酒可加快心率,诱发猝死风险。

7.长期久坐:长期久坐可导致血液粘滞度增高,诱发血栓形成,运动时血栓脱落,可诱发猝死风险,预防这些不良生活习惯的发生,可部分减少猝死的发生率。

心脏猝死的预防关键是识别出高危人群,除了年龄、性别、心率、高血压、糖尿病等一般危险因素外,病史、体格检查、心电图、心率变异性等方法可提供一定的信息,用于评估病人发生心脏骤停的危险性。

但面临很多偶然性,不仅医生需要熟练掌握抢救技能,广大群众也需要掌握基本的心肺复苏操作流程,才能大大提高心脏猝死的救治率。

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