健康险精算师必读VII中年之上老年之下他们的医疗保险如何执行

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上有老，下有小，背着房贷，身体不好…这样一群中年之上，老年之下的人群被称为“初老人群”。他们如何购买医疗保险，购入后的投资回报比例如何，成为了健康保险行业最近的热议话题。著名决策咨询机构兰德(RAND)公司在最近给出了一份研究报告《Medicare for 50-to-64-Year-Old》，分析了美国50-64岁人群自费进入Medicare计划后的决策收益以及市场影响，让我们一起来看看他们得出的结论。

研究背景

在相当长的一段时间里，保险人一直在讨论关于是否让65岁以下的老年人也享受老年医疗照顾体系（Medicare Program）。平价医疗法案（ACA）提出了一个新的Medicare自费进入Buy-in项目的提议，它的目的主要是能够给这些年龄不满65岁的老人一个确定可以购买保险的途径，而且不必担心赔付额以及因病史而被拒保。从2014年以来，ACA要求保险人对所有的申请者提供保险服务，无论他们的年龄或者健康状态。ACA同时限制保险人根据被保险人的年龄以及健康情况对其收取差异过大的保费，而且在相同赔付额的前提下，老年被保险人的保费不得超过年轻人保费的三倍。这种条款的改变将会让50到64岁的无业老人购买医疗保险变得更加困难。另外，最近的Medicare Buy-in提议的目的包括：1）能够设立更多的赔付费用组合；2）通过让这类老年人进入单独的风险池中来降低ACA体系中的费用；3）提高商业保险的购买率等。

在这个研究中，兰德公司建立了一个小规模的模拟模型来测试允许让50-65岁的老人购买Medicare Buy-in项目。这里设置的购买保费将独立于市场和其他的个人保费之外，并且假设个人可用通过申请他们的预缴保费抵税额（APTC）来购买养老计划。Buy-in的保障范围与传统的Medicare计划一致，包括治疗报销，住院报销和处方药报销。购买保费将会统一定价，意味着所有的购买者将不再受他们的年龄、性别和健康状况限制，而是与其他人交相同的保费。这里假设Medicare的费率要低于商业保险的费率，且保证购买者不会因为就诊或者Medicare项目的其他索赔获得费率上的不良影响。

模拟场景

因为Medicare Buy-in项目的具体购买政策将会如何被设计存在着不确定性，本文模拟了不同的场景来应对不同的设计假设。在基础购买场景中，兰德的研究者们假设：

● 地区是影响费率的唯一因素，费率中7.5%为行政费用；

● 这种购买计划就像传统的Medicare一样不设置最高自付费用来稳定购买者的健康医疗的年总花费的范围（而最高自付费用是这种Buy-in计划与市场上的传统ACA个人计划最大的不同点，后者有对应的最高自付限额）；

● 我们假设购买者的费用分摊将会降低，这部分费用将会通过联邦政府来支付；

● 购买者的风险池是一个独立于ACA市场与当今Medicare项目之外的单独的风险池。

当研究不同设计方案对这个模型的假设影响的敏感性时，模型考虑了以下可能发生的场景：

● 设定最大自付额度；

● 优选体竞争：商业保险人将会给予健康的人群更多条款优惠，使得健康人群将会被个人商业保险吸引而无法进入新的购买计划的风险池；

● 行政费用占总费用的2.8%（现在传统Medicare项目的对应比例）；

● 没有费用分摊的降低（CSR）；

● 统一定价：地理位置的变化不再是影响费率的变量；

● 购买人的年龄在55到64岁之间；

● 购买人的年龄在60到64岁之间。

该研究的数据来源于收入调查和Medicare项目参与比例，医疗费用调查, 凯撒家族基金会，健康调查，高等教育员工的健康花费调查。这个模型将会从经济学的观点模拟未退休的老年人来确认他们是否应该购买这个新的自费买入项目。

在模拟的最后将会测试所有健康保险注册情况，自费进入项目的注册情况，自费进入项目的费率，ACA个人市场的费率，联邦费用结构的改变，Medicare费用支出在Buy-in下的新改变。

研究结果

1.新项目购买人数

在基础的情景中，600万人购买了Buy-in项目，而在不同的情境下，购买人数将会在280万人与700万人之间。当假设行政费用降低且限制了购买人年龄在60-64岁的时候，购买人数是最多的。

2.费率和购买者花费

因为情景中费率为Medicare的费率，而且假设中行政费用一般小于市场上的商业保险的行政费用，研究者们得到了如下所示的费率比较。可以看到Buy-in的费率在50年龄段和60年龄段都是相对较低的，尽管在50年龄段中Buy-in费率要略高于ACA的青铜计划，但是ACA青铜计划的赔付额度会更低。在所有的情景中，较低的费率总是与较低的期望自付花费相关联。而低花费则反映了购买者以Medicare项目费率购买了Buy-in项目，这个费率低于商报保险费率，也有着更低的行政费用。

尽管选择购买Buy-in项目的人群的平均自付花费降低了，在许多模拟情景中，那些还坚持购买ACA个人保险的人群的花费却上升了。与期望相反的是，当50到64岁的人群从商保市场离开后，商保市场的费率反而上升。

3.健康保险市场总体购买情况

Buy-in的出现对人们总体购买保险的情况几乎没有影响。在所有的情况下（包括无buy-in的情况）购买保险的总人数稳定在2.46亿左右。但是buy-in的出现在一定程度上影响了购买人的年龄分布。50岁以上65岁以下的老人购买保险的数量明显增多，而相反，50岁以下购买保险的人数有所减少。而购买人群年龄结构的变化也使得保险市场的总体赔付额发生了一些增长。

4.联邦津贴花费影响

本研究发现新项目的引入能够减少联邦在健康保险津贴上的花费。根据模型预测，在没有buy-in的条件下，2022年联邦在预缴保费抵税额（APTC）中所需要支付的费用将达到750亿美元。而在有buy-in的模型中，这个费用将会减少10亿到60亿。这个节省费用的现象甚至可以在新项目的费率高于商业保险费率的情况下发生。

5.对于现在Medicare项目的影响

兰德假设buy-in的赔付是由个人自付部分和ACA允许的赔付（包括APTC和CSR）共同支付的。在这个假设下，新项目对于现有的Medicare项目不会造成影响。

后续讨论

Medicare buy-in项目可以成为一个对有吸引力的保险选择，因为在大多数年龄群体下该项目的费率要比目前保险市场的个人保险产品费率低一些。而这个低费率的保险产品意味着假设环境下的同样的医疗报销，更少的行政费用以及建立了一个只属于这个年龄段的老年人的风险池。目前的Medicare项目在2018年人均赔付花费为13665美元，而在我们的模型中，新项目的每年人均赔付为10000美元左右。而作为对比，在目前市场中，老年人的赔付花费是年轻人的三倍。

然而，这个分析发现了让这些退休前的老年人进入现有的Medicare项目能够影响到个人保险市场的费率。在这个前提下，商业保险市场的平均费率上升了约9%。这个发现违背了传统意义上老年人会提升商业市场费率的观点。模型发现了低花费的老年人会比低花费的年轻人更有可能购买保险，而这些相对健康的老年人（比年轻人交更高的费率）是稳定商业保险市场费率的主要动力。当这些老年人从商业保险市场体系中转移到Medicare buy-in体系，而购买保险的年轻人往往风险单位较高，从而导致了费率的提升。这是一个国家层面上的发现，是一个基于模型模拟而非历史经验的发现，因此可能并不具备普遍性。不过Blue Cross Blue Shield Association在2019年有类似的结论。

模型发现了在新项目并不会影响市场上保险产品的总体购买人数，但购买人群的年龄分布会有变化。这些发现显示了新项目将会让更多退休前的老年人能够购买保险产品，然而这也会潜在的提升商业保险市场中年轻人的费率。