2019中国医改十大关键词之八 | 骗保与监管

2020
01/07

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卫生子宁
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国家医保局要求各省份在全面检查的基础上,要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。

导读:

为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,国家医保在2019年1月召开的年度工作会议上就把医保基金监管作为工作重点。同时明确了医疗保障基金监管的十项工作重点。分别是:加大打击力度,巩固高压态势;完善举报制度,规范线索查办;推进智能监控,提升监管实效;完善监管体系,提高行政监管能力;规范经办稽核,强化协议管理;推进综合监管,促进部门联动;推进诚信体系建设,促进行业自律;加强法制建设,完善制度机制;加大宣传力度,强化舆论引导;加强组织领导,健全激励问责机制。

国家医保局要求各省份在全面检查的基础上,要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。结合地方实际,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;4—8月,各统筹地区开展专项治理自查工作;9—10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

从近一年媒体曝光的问题来看,各个省份都不同程度地存在二级以上医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。定点零售药店聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。医保经办机构内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

从查处情况看,几乎所有省份许多医保定点单位都不同程度存在着骗保套保,问题相当突出。难怪在年度工作会议上国家医保局局长胡静林要求要把医保基金监管作为重中之重工作来抓。我们抽取下面几个角度可以一班。

2019年3月,湖南省浏阳市公布的资料看,截至3月底,全市查处协议医药机构16家,中止医保服务协议16家,责令整改2家。

2019年11月11日,重庆市秀山土家族苗族自治区公布的查处欺诈骗保违规违约情况公示表来看,12家单位中,既有县人民医院,也有中心卫生院、社区卫生服务机构,也有民营医院、个体药店。但最多的还是民营医院和药店,民营医院多达8家,药店2家,占比超过83%。

最具影响力的可以说是湘雅二院。2019年11月26日,湖南省医疗保障局下发的湘医保函(2019)76号文件(下称“76”号文件)——《湖南省医疗保障局关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》显示,今年6月20日,国家医疗保障局飞行检查组在湖南省医疗保障局的积极配合下,对中南大学湘雅二医院开展了飞行检查。经查,该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前,已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。因此,医院4名院级领导及违规科室的15名中层干部等19人受到处分。当人们把中南大学-湘雅二院-公立医院-国家卫生健康委预算管理医院-国内学科最齐全、湖南省规模最大三级甲等医院-素有“南湘雅”美誉-在复旦大学中国医院排行榜综合实力居全国第13位-专科声誉居全国第15位-骗保-3359万-4名院级领导-15名中层干部等字眼串在一起的时候,实实在在让人无法理解和接受!也不得不让人联想,中国医疗医药界的骗保问题到底有多严重?

同时,据有关媒体2019年9月2日的报道,甘肃省卫生健康委处理了省直9家医院115名存在不合理用药行为的责任医师。不合理用药也可以说存在着不同程度的骗保。

国家医保局将探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

下一步还应加大培训力度、习行检查力度、智能监控力度、推广互联网+视频监控和刑事处罚力度,将骗保套保超过5000元以上的案件移交司法部门。探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。

来源:医改界

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