膝痛的精准评估有多重要？这位72岁阿姨因此成功避免手术！

一、病例背景

72岁的吴阿姨，左膝关节疼痛3年多了，走路5分钟不到疼痛感就加重，虽然半年前做了微创术，但近1个月疼痛更加，要不是喝茶时与另一位来龙脊康治疗过的陈阿姨聊天，她准备要接受三甲医院的建议，在清明节后做膝关节全置换手术了，陈阿姨极力劝吴阿姨：在做手术前，一定要来龙脊康先看看。

幸亏听了陈阿姨的劝告，吴阿姨清明节前来到龙脊康，经沈彤主任诊治后，接受了葛秋玲医生几次治疗后，膝痛症状大大缓解，不用做手术啦！从准备接受手术到不再需要做手术，这一切来得太突然，吴阿姨非常非常激动！我们一起来看看第一次治疗前后对比图：

1、自然伸膝的前后对比图：治疗后明显伸得更直，能贴到床面。

2、治疗前后下蹲的改变：明显能够蹲得更低，并且吴阿姨表情是笑着的。

明明三甲医院已经建议要做手术了，为什么龙脊康葛秋玲医生却能妙手回春，让患者成功避免了手术？这其中有什么玄机？

二、 患者资料

我们先一起来看看该患者的信息。首先是该患者的X光片，从片中可见：左膝内侧的间隙明显变窄和增生退变，内侧的间隙几乎只剩下一条线的空间，关节摩擦必然很大。因此，大部分人都会觉得，像这么严重，必须做手术了吧？此前接诊吴阿姨的三甲医院骨科医生确实是这么建议的。

患者外院拍的X光片

患者外院X光片检查报告

我们继续往下看一下她的MR片：内侧关节软骨面磨损并关节面下骨髓水肿；左膝内外侧半月板都有损伤；膝关节有积液、滑膜炎、腘窝区囊肿、软组织肿胀。问题可真多，手术能解决这些问题吗？

患者外院拍的MR

 患者外院MR检查报告

在某三甲医院医生的建议下，约定在清明节后做膝关节全置换手术，其实吴阿姨半年前已经做过一次微创手术了，疼痛基本没有改善。

但我们来看看患者在龙脊康每次治疗后的反馈，葛医生做了详细记录：

第一次治疗后：左膝疼痛缓解5成，步行右膝比左膝疼痛；

第二次治疗后：左膝疼痛基本消失，但仍有无力感，另外右膝比左膝疼痛；

第三次治疗后：左膝疼痛缓解，但有无力感；右膝步行疼痛

第四次治疗后：双膝牵涉感缓解，下蹲改善，右膝开始做治疗。

其中，吴阿姨做完3次左膝治疗后，发现步行时右膝比左膝还要疼痛，所以葛医生针对性调整了治疗方案，果断加开右膝的治疗。

说明：在视频左侧中，患者原本是左膝不敢负重，但左膝经治疗后，我们可以在视频右侧看到，右膝反而变得不敢负重了。

下图是5次治疗前后主动屈膝的对比：左膝是做了5次治疗，右膝做了2次，主动屈膝的角度比第一次很明显的改善。

下图是5次治疗前后下蹲的对比：改善非常，原来几乎不能蹲下，如今基本上可自己蹲着上厕所了，也可以自己站起来了，阿姨在蹲的过程很开心！

也许有人会问：这个5次治疗后，屈膝到某个角度应该还是会有受限或者疼痛吧？因为关节间隙窄成一条线，只要屈膝一定会有挤压呀。

所幸的是，阿姨年轻时做很多体力劳动，肌肉力量很不错，平时也经常有干活，治疗后如今走路半小时、带孙子基本没太大问题。因此，经常运动，保持肌肉活性还是很有必要。

三、处理思路

如此明显的改善，如此神奇的效果，直接把患者堵在手术台前了！在这个案例中，葛医生重点强调精准评估的重要性，我们一起来看看她的评估和诊治思路：

第一步：症状评估

1、左膝疼痛明显：估计炎症比较明显，考虑关节囊肿、有积液；

2、下蹲困难：屈膝是有问题，先考虑主动肌腘绳肌、腘肌和小腿三头肌的问题，另外在看拮抗肌股四头肌是否紧张？

3、步行5分钟后疼痛加重：那么下肢的支撑性是不好的，考虑稳定肌（深层肌肉）半膜肌、内收肌、股内侧肌等

4、伴左下肢无力感：需要排查腰是否有问题？另外就是腿部肌肉力量问题了？

第二步：触诊检诊评估

1、触诊腰部、骨盆无明显压痛，双4字试验（-）、直腿抬高试验（-），所以排除腰椎问题；

2、左膝关节有囊肿、改良浮髌试验（-）、屈膝、伸膝稍有受限，双足背屈活动度相对正常，这里可以排除小腿肌肉和关节问题；

3、左腘绳肌肌力4级，抗阻力比右侧相对弱、特别是屈膝90°的时候，考虑半膜肌问题为主；伸膝抗阻试验基本正常；内收抗阻试验基本正常；

4、左髌股加压试验（-），麦氏征（+）；

5、半膜肌和腘肌触痛明显；

通过以上这两步，我们基本可以确定：半膜肌问题为主。

第三步：放射诊断评估

1、左膝内侧的间隙明显变窄和增生退变，能导致内侧间隙变窄一般是内侧的肌肉拉力大、相对紧张所致，我们先看看什么肌肉可以有如此的影响力呢？

能影响内侧的间隙当然是连在股骨和胫骨之间的肌肉，由上图可以看到无非就6条，鹅足腱、半膜肌、腓肠肌内侧头和腘肌，那么谁的力量可以最大呢？必须是最大块的肌肉力量越大。通过前面评估，已经排除了腓肠肌，所以剩下半膜肌了。

2、另外MR所示：内侧关节软骨面磨损并关节面下骨髓水肿；左膝内外侧半月板都有损伤；膝关节有积液、滑膜炎。能影响半月板的主要是半膜肌和腘肌；积液和滑膜炎的，跟循环有关，我们先看下图 ：

直接影响的会是长收肌、股内侧肌、半膜肌。

腘窝囊肿，跟半膜肌和腓肠肌内侧头影响比较大。

从三步诊断和鉴别诊断加层层思考后，我们基本上主要锁定了半膜肌问题为主。再通过视诊再看看下图，吴阿姨大腿内侧有着很明显的皱褶样，望闻问切全部吻合！主谋跑不掉啦，就是它！ 

四、案例总结

1、左膝内侧的间隙明显变窄和增生退变，临床上发现基本会是半膜肌、鹅足腱、腓肠肌腘肌的紧张所致，能够比较好的处理到这几条肌肉是可以很好缓解膝痛的。

2、能影响半月板的主要是半膜肌和腘肌，而对积液和滑膜炎能直接影响的会是长收肌、股内侧肌、半膜肌。

3、腘窝囊肿的，跟半膜肌和腓肠肌内侧头影响比较大，所以能处理好半膜肌，基本上就可以解决80%的膝痛问题。 

葛秋玲医生处理半膜肌

如果大家想知道如何处理半膜肌的方法，欢迎在评论区里发言。葛医生在之后的案例中会给大家分享处理半膜肌的各种招。