沈政伟教授：做好SMILE的几个关键

编者按：SMILE手术作为相对新型的屈光手术，与以往的PRK、LASIK手术有着不同之处，包括更加微创、角膜表面完整、角膜知觉恢复快、干眼轻、恢复快等优点，那么，SMILE手术的过程中是否有着关键点可循呢？在2019年第五届华厦眼科国际论坛上，来自厦门大学附属厦门眼科中心的沈政伟教授进行了题为《做好SMILE的几个关键》的精彩演讲， 从SMILE手术的术前筛查、术式与操作、围术期用药三个角度分享了做好SMILE手术的几个关键所在。

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术前筛查

SMILE和准分子激光的不同之处在于，前者在①学习曲线长②特殊的并发症③透镜的精确性④增效手术的选择这四个方面仍存在未知的因素，而且，前者更强调细节决定成败。

沈教授表示，术前掌握以下几点尤为重要：

● 严格掌握适应症

所有的手术均应如此。这个手术术前对适应症的把握的要求更高；

● 规范精准验光

SMILE手术协作组专门出了验光共识。做过SMILE手术的医生均知道，若矫正精度有偏差，过矫无多大问题，若欠矫则敏感性非常高。因此术前规范精准验光很重要，尽量保证屈光度精准；

● 眼表养护

因为它是飞秒激光的二次扫描，因此在术前对角膜上皮、浅表的云翳要特别注意；

● 良好沟通

手术中医生的操作和患者的配合至关重要；

● 注视训练

2018版SMILE专家共识中提到相关要点如下：

（三）术者及患者的要求

术者：建议应完成FS-LASIK操作100只眼以上，FLEx或假性（pseudo）SMILE操作20只眼以上。

患者：

● 戴角膜接触镜的患者需停戴镜片至角膜无异常，且屈光状态和角膜地形图均稳定后方可接受手术；

● 建议停戴镜片时间：软性眼镜为1周以上，软性散光镜及硬镜为3周以上，角膜塑形镜为3个月以上 （视患者配戴角膜接触镜时间可适当延长停戴镜片时间），或有明确证据表明角膜形态已稳定；

● 强调患者在术前至少1周的时间内：任何时间均不建议配戴角膜接触镜 （影响眼表形态）；

● 避免眼部或眼周化妆 （避免感染）；

● 勿用眼过度或疲劳 （影响验光的精准性）；

● 增加：行面部或眼周美容手术者酌情择期手术。

六、术前评估

病史

检查部分：删除了瞳孔检查 （不作为必须）

其他检查：增加了眼集合及调节幅度等双眼视功能检查 （验光的精准性）

（二）术前检查

术前常规进行下列检查：

● 裸眼远、近视力

● 屈光度数（主、客观或睫状肌麻痹验光法）、最佳矫正视力

● 眼位及主视眼

● 外眼及眼前节（使用裂隙灯检查法）

● 后极及周边眼底

● 眼压

● 角膜厚度

● 角膜地形图及角膜前、后表面形态，眼前节观察指标

（三）其他检查

若有条件，建议进行下列检查：

● 波前像差检查

● 角膜内皮镜检查

● 对比敏感度及眩光检查

● 眼轴测量

● 泪液功能测量

● 瞳孔直径测量（包括暗光下瞳孔直径测量）

● 眼集合及调节幅度等双眼视功能检查

● 角膜生物力学检查

● OCT眼前节检查及眼底检查

八、手术禁忌症

（一）绝对禁忌症

存在下列情况中任何一项者，不能接受手术：

● 患者头位不能处于正常位置，

● 重度弱视

● 圆锥角膜或可疑圆锥角膜

● 其他角膜扩张性疾病及变性

● 近期反复发作病毒型角膜炎等角膜疾病

● 重度干眼、干燥综合征

● 角膜过薄，目前可参考但需进一步循证医学支持的标准：预计透镜取出后角膜中央残留基质床厚度＜250μm（一般角膜基质床剩余厚度应至少＞250μm，建议280μm）；透镜过薄（＜20μm）

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术式与操作

术中要求

● 手术室环境稳定

● 设备状态良好

● 患者体位头位注视正确

● 持续沟通

● 正确处理术中意外

● 完整分离透镜

● 避免异物存留

失吸的预防

● 患教到位

● 术中持续沟通、鼓励

● 放松的体位

● 正确的头位

● 双眼注视正确

沈教授表示，失吸发生率很低，但一旦发生，会对后续处理带来很大困难。

SMILE术中失吸处理原则

（1） 透镜扫描 未达到10%：继续手术，参数不变

（2） 透镜扫描 超过10%，未完成全部透镜扫描：

① 即刻改Fs-LASIK（推荐）

②择期SMILE手术（夹层风险大，慎重？）：将Cap厚度减小20μm或加重10μm，余参数不变；将基底厚度增加15μm，余参数不变；手术参数不调整（部分专家提出的建议）

（3） 透镜边切未完成：继续手术，光区缩小0-0.4mm，基底增加10-20μm；或择期SMILE手术（2W后），参数不变

（4） Cap扫描未完成：继续手术，Cap直径缩小0-0.4mm

（5） Cap边切未完成：Cap直径缩小0-0.4mm继续手术或采用宝石刀制作Cap切口

沈教授强调，SMILE的核心是良好的中心对位，SMILE透镜视觉中心通常采用顶点对位。此外，医患协同主观对位（包括患者固定注视、准确的头位和眼位、恰当定位）也很重要。

那么， 为何要以角膜顶点为切削中心呢？

其优点有：良好的可重复性，容易寻找确认，另外，以该点作为切削中心，其延长线通过角膜曲率中心（C），相比瞳孔中心，角膜组织对准分子激光反射对称，减少了不规则切削的可能性，激光切削准确性更好。

基质透镜偏心的原因和处理

当患者存在较大的Kappa角、注视不良或对位不良时，可发生角膜基质透镜偏中心。

处理原则：

（1） 若出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位；

（2） 弱激光进行微透镜底部切割进程＜10%，可暂停激光扫描，重新对位，重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损，应引起注意；

（3） 若已完成大部分切割，但发现偏心明显，应立即终止手术，不宜分离透镜，根据情况进行下一步处理；

（4） 已形成的较明显偏心通过手术进行修正，如角膜地形图引导的手术或波前像差引导的手术；

（5） 对于Kappa角较大的患者，需慎重，手术的中心对位建议参考角膜顶点。

SMILE的关键——透镜的完整取出

透镜残留的原因主要有三：①激光能量异常；②透镜过薄；③操作不规范。

处理原则：

● 检查透镜完整性，及时发现；

● 原则上应全部取出；

● 光学区必须取出；

● 边缘极小条带状（长度1-2mm，宽度1mm以内，且在光学区外），可以观察。

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围术期用药

一项高质量的激光角膜屈光手术除了前面提到的术前筛查、术式与操作，围术期用药也同样重要。

药物应用是高质量角膜屈光手术的重要环节

术前：抗生素、人工泪液和/或角膜上皮修复剂

术后：抗生素、激素、人工泪液、角膜上皮及神经修复剂

手术前后规范、合理用药非常重要。 沈教授简单归纳为三点：一定要用、合理应用、个性应用。

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结语

最后，沈教授做了如下总结：

● SMILE作为一种新型的角膜屈光手术，其手术参数、操作和术后视力的恢复有其特殊性；

● 本质上是一种特殊的角膜基质手术（基质透镜取出术）；

● 中国医生起到了推动和引领作用；

● 较长的学习曲线，容错性低，要循序渐进，懂得放弃；

● 专家共识是其基本遵循，需要认真学习，不断总结，持续改进；

● 加强学术交流与协作，促进良性发展。