什么是股骨头坏死?股骨头坏死怎么办?

2020
01/07

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一文读懂股骨头坏死。

专家简介: 王波,上海长征医院关节外科副主任医师、副教授,复旦大学博士,主要研究方向为股骨头坏死、微创关节置换及人工关节置换感染与松动,人工关节外科,关节矫形及股骨头坏死保头治疗。

1.什么是股骨头坏死?

股骨头缺血坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是由不同病因导致股骨头血液供应破坏而引起软骨下骨变性、坏死,继而造成股骨头塌陷,最终导致髋关节退行性破坏性改变。该病多发生于35~55岁的青壮年,若不及时治疗,70%患者股骨头将塌陷,约3~4年后需行全髋关节置换。

2.有哪些因素导致股骨头坏死?

通常认为激素和酒精的摄入是股骨头缺血坏死最常见的两大诱因,约占股骨头缺血坏死病例的40%。近年来,国内外学者对股骨头坏死的病因和发病机制进行了深入研究,并且提出了众多学说,主要有:脂类代谢紊乱学说、血管内凝血学说、骨内压增高学说、二次碰撞学说等。最近研究发现,股骨头缺血坏死患者中,骨髓间充质干细胞的活性和数量受到抑制,从而提示股骨头缺血坏死可能是一种骨细胞和间充质干细胞性疾病,但其确切病理生理学机制现仍不完全明了。

3.股骨头坏死是如何进行分期的? 

股骨头坏死一旦确诊就需要进行分期分型,分期分型的目的是指导临床治疗,预测塌陷机率。目前临床上常用的股骨头缺血性坏死分期分型很多,临床上常用的是ARCO分期(表1)及中国分期(表2)。

表1 股骨头缺血性坏死ARCO分期

表2 股骨头缺血性坏死中国分期

4.股骨头坏死如何治疗?      

股骨头坏死分期的I、II、III期患者可以进行保髋治疗:包括减轻负重、高压氧治疗、脉冲电刺激治疗、高频冲击波治疗、药物治疗、保髋手术:髓芯减压、髓芯减压+干细胞移植、带血管蒂骨瓣移植术(带旋髂浅动脉髂骨瓣、带旋股外动脉横支大粗隆骨瓣)、粗隆间或股骨基底旋转截骨,IV、V期患者只能进行人工全髋关节置换手术治疗。

治疗原则:

为股骨头坏死患者制定治疗方案时应当主要考虑以下几点:

患者的年龄、活动水平、一般身体状况、并存疾病以及预期寿命。医生的手术熟练程度也是选择治疗方法时应考虑的因素。不同治疗方法适合股骨头坏死不同阶段。股骨头坏死的治疗应遵循分期、分型、保髋、延髋、置换等治疗模式,不能以偏概全,以点带面。

体格检查评估疼痛、跛行及活动受限情况,判定髋关节病变程度。有系统性疾病或预期寿命较短的患者应避免进行大手术。病情复杂患者更适合行确定性手术(全髋关节置换术)而不是其他姑息性治疗。

5.保头手术有几种?适应症有哪些?

保头手术中最常用的是钻孔减压,其机制在于股骨头坏死可能是股骨头内的压力升高,导致静脉回流受到影响,髓内压增高,通过钻孔降低髓腔内压力,阻止和逆转股骨头坏死的进一步发展。凭借钻孔隧道内血供的恢复,髓心减压能够缓解疼痛,促进坏死区的爬行替代;长期使用激素或者饮酒而导致的股骨头血运减少可以通过髓心减压逆转。

同时,对于年纪较轻,对保头要求高的患者,可以通过钻孔的通道去除坏死组织,取一些新鲜的骨头填充(也就是植骨),为重新形成新的骨组织提供材料。不过,也有一些医生不采取植骨的方式,而是放一个有弹性的装置到股骨头内,从而增加股骨头内部的支撑力。除此以外,有的医生还会采取另一种办法,就是自体腓骨或者异体腓骨移植过去股骨头,加强股骨头的支撑力。当然,有些病人不愿意取自己的腓骨,毕竟这有点像拆东墙补西墙,此时可以用一个特殊的金属,叫骨小梁金属,放到股骨头里面作支撑。 

随着干细胞研究的深入,越来越多的研究发现提取人体自身的干细胞后注射入坏死区域可有效提高植骨区域恢复的几率。目前最常用的干细胞是患者自身的骨髓间充质干细胞,只要在手术时抽取患者手术区域或髂骨的150ml左右健康骨髓,高速离心后将浓缩的干细胞通过钻孔减压的通道注入手术区域,等于一次微创手术完成两项操作,在不增加手术创伤及手术费用的情况下可有效提高保头治疗的成功率。

6.股骨头坏死到了什么程度必须换关节?  

从X片上发现自己的股骨头不圆了,并且出现疼痛,这时可能要考虑换关节。而对于一些X片上显示股骨头不圆,却没有感到疼痛的患者,同时没有出现髋关节活动受限时可以暂时不换关节。换言之,只有当股骨头坏死导致出现骨关节炎,一活动就疼,影响到日常生活时,才需要做髋关节置换。

7.股骨头坏死患者做关节置换的最佳时机? 

股骨头缺血性坏死的患者多为中青年,很多患者担心过早进行关节置换可能存在假体使用寿命的问题,但随着材料学的进步和手术技术的发展,目前的四代陶瓷对陶瓷界面全髋关节置换术后30年的假体生产率已经超过90%。同时人工关节没有自我更新及修复的能力,因此应该有“定期保养”的意识,但这种“保养”并不需要手术或吃药,只要患者每年拍摄一次髋关节的X光片,手术医生通过与术后即刻的X光对比就可以明确是否存在磨损及磨损的程度。在出现磨损征象的早期,只要通过简单的更换人工髋关节的衬垫就等于更换了一套全新的假体,不需要进行大翻修手术。

因此只要患者出现股骨头塌陷、关节疼痛症状影响生活或髋关节功能受限时就应该考虑进行进行人工全髋关节置换手术,尽快恢复正常生活,提高生活质量,保护髋关节功能。

8.人工髋关节置换术后应注意哪些事情? 

1)现在临床上采用的人工髋关节假体多数为生物型假体,通过压配的原理实现初始稳定性,除非患者存在严重的骨质疏松,绝大多数患者都可以在术后8小时左右下地活动。如果手术采用标准后外侧入路,患者应该在6周内避免患侧髋关节的屈曲内收内旋动作,如深蹲、做低椅子沙发、跷二郎腿、自己翘腿穿脱袜子、蹲厕等活动,防止发生人工髋关节脱位。

2)对于一些体型瘦长、髋关节局部还没有出现严重畸形的患者我们一般采用直接前路微创全髋置换,术后脱位率较低,不需要进行特殊的体位限制。

3)关节置换术后应该定期复查,术后6周-3月期间应拍摄髋关节X光片,如果看到假体出现骨长上的表现可以认为假体达到长期稳定的标准,可以完全恢复正常生活。

4)三月后若出现牙龈炎、脚气、泌尿系炎症、上呼吸道炎症时及时用抗生素治疗,避免人工髋关节血源性细菌感染的发生。

9.是不是换了髋关节,就能治好股骨头坏死?

做完髋关节置换,原来的股骨头已经被替换掉,自然是治好了股骨头坏死。大多数患者在术后六周可以达到完全无痛的正常生活。超过80%的患者在手术一年以后,感觉和正常人一样,几乎会忘掉人工关节。而且换完关节,进行康复训练后,患者基本可以恢复到得病前的状态,什么运动都可以进行,并没有太多限制,只是一些高强度和暴力运动建议不要做,例如蹦极、跳伞等。

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