龚晓明:杀医事件背后,有你不知道的“真相”与“乱象”

2020
01/03

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龚晓明
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我今年也被打过一次。

口述 | 龚晓明 主播 | 张钰良

出品 | 惟物论FM

嘉宾介绍

龚晓明,知名妇产科医生,沃医妇产名医集团联合创始人,中国协和医科大学医学博士。原北京协和医院妇产科副主任医师、副教授、硕士生导师,2015年离开公立医院,成为妇产科自由执业医师第一人。

1

最近可能大家都很关注北京民航总医院的医生被杀了,无论是医生群体还是老百姓,都觉得医患矛盾已经成了一个经常发生的事情。

这种情况甚至影响到我的下一代。

我那天回老家,我问我的外甥愿不愿意做医生,他说我才不愿意做医生,现在医生都被人砍的。

所以这给整个社会造成了一个很不好的印象,医生跟病人之间也不像以前那样能有一个和谐的关系了。

其实我们深究医患关系背后,就会发现其中有很多的问题。以前我们觉得医患关系还相对比较和谐,很少听说有人要跟医生作对的,或者动刀子的,这种情况应该非常少,但这些年为什么变多了?或者说为什么这些年大家觉得医患矛盾是一个很经常遇到的问题了,我觉得这是值得去思考的一个问题。

事件发生后,市民为了悼念杨医生送来的鲜花

图片来自:每日经济新闻

我曾经写过一篇文章,就是医患矛盾背后的一些问题出在哪里?

首先我们看一件事情,就是病人的期待是什么?医生能不能做到让他满意的结果?

现在一讲起医患关系,大家经常会引述特鲁多的一句话:有时去治愈,常常去帮助,总是去抚慰。

但是医疗跟别的行业不一样,我经常拿汽车修理的行业和我们这个行业来做对比,汽车出故障以后,你通过仪表盘上的一些数字,大概就能知道这个问题发生在哪里,大不了把仪器整个都换掉,然后汽车就可以正常工作了,但是我们这个行业太难了。

比如说我自己擅长的疾病:子宫肌瘤。我们知道它可能跟基因有关系,也可能跟某些饮食因素有关系,但是为什么这个人长了,而另外一个人不长?为什么这个人在30岁就长了,而另外一些人在50岁才长?我们什么都不知道。所以这就决定了医学关系当中,我们可能会有很多误诊。子宫肌瘤的诊断还比较简单,还有很多其他疾病的诊断是医生找了半天搞不清楚的。

虽然医学技术有了长足进步

但对于疾病仍然充满未知

我还记得20年前我当实习大夫的时候,有一个病人大概在我们内科消化科住了一个月左右,然后突然有一天通过眼底的一个检查,发现他有KF环,我们才诊断他是苯丙酮尿症的情况。我们当时很兴奋,就跟福尔摩斯探案一样。

从这个故事当中,其实就可以反映出来疾病是非常深奥的,我们现在对疾病的了解知之甚少。

我们现在总说在希波克拉底时代看病是多么愚昧,我说再过500年回头看,我们今天2019年看病也是非常愚昧的,因为你根本不知道为什么会得这个病,怎么治疗也不知道。大家都在期望一个特别好的结果,但实际上是不可能的。

修车的话,大不了把零件换了,这个车还可以照样跑,但是人不可能。肺我可以切掉吗?心脏我可以切掉吗?肝脏也不可能全切掉啊。这些要命的器官,我们去修理它,去治疗它,也许有办法,也许没有办法。这个时候很大一种可能性就是我们最终得到了一个不好的结果,也就是老百姓所说的我们花了钱了,病人也死掉了,怎么办?他终归会有意见。

那么回到我自己的行业里来,我们做子宫肌瘤手术,现在创新得很多,除了腹腔镜、宫腔镜,还有很多不开刀的治疗方法,微创治疗方法,但是医疗里面还是经常会有一个风险的问题。

医疗行业是个面临高风险的行业

我今年被打了一次,很出乎意料。

被打的原因是什么呢?

当时我们有一个病人做治疗,术后出现了一个神经的并发症问题,走路的时候腿感觉有点不舒服了。

从我们角度来说,如果一个并发症都没有的话,我除非不做医生这个行业才可以做到,所以对我们来说这可能是一个概率的问题。

但是对病人来说不是,这个概率发生在他身上的时候,他就觉得这是百分之百的问题。

所以现在很多的问题都是出在对医疗结果不满意方面,当病人出现不满意的时候,我们合理解决这个问题的办法是什么呢?

是有相应的一个机制,保险的机制,或者是说有一个理赔。

医院里面出现这种并发症的事情,其实并不是医生的责任事故,更不是医生故意要给你这么搞的,出现这种情况,是手术概率的一个问题。

以前如果医生没有责任上的错误,病人再怎么跟医院打架都是没有用的,但是现在可不是了。我们国家现在有类似车险一样的调解委员会,在北京的机构就是北京市医调委,他们的工作主要和责任,就是在出现这种情况的时候,帮助医院和病人进行沟通,分析这个事情到底是谁的责任,如果有责任的话,医院到底应该理赔多少钱。

如果调解得好,那么通常来说病人满意,医院也满意,然后保险公司来赔钱,这是一个比较正常的流程。那么如果双方都不满意怎么办?你还可以走人民法院起诉的流程。由人民法院来判断该给你赔多少钱,这是最终的一个结论。

但是现在我们很多的病人在出现一些不满意情况的时候,却往往采取一些极端的手段,医生告诉他有调解的机构,有起诉的机构,他却不来。

以前大家可能经常看到新闻,医院里面死了一个人,家属就在医院里拉横幅,这个情况非常多见。现在这个情况被定义为“医闹”,拉横幅马上就会被公安抓起来去处理了。

“闹”是我们很多人的一个印象,觉得闹了就会有结果,或者干脆就用暴力来解决这个事情。当然了,我觉得解决这些问题一定是要有一个合理的途径,如果解决的办法让病人不满意,他肯定是会要闹的,甭管是拿刀子还是拿别的工具闹。所以这就归结到一个纠纷解决机制的问题,需要完善。

2

大家经常会说在国外看病很好,一个医生能跟病人交流四五十分钟,很舒服,这的确是解决病人不满意的一个方式。

我在2013年离开协和医院的时候,其实我曾经想要为中国医疗改革的方向探索一条路。

我们医疗现在的问题,病人不满意的其中一个因素,是因为医生没有时间跟病人做交流。

这种情况我说的是发生在三甲医院,你去协和医院看一个门诊,医生能跟你讲五分钟已经是非常不容易的事情了,后面还等着一大堆的病人想要看协和医生的号。

那么我去思考这个问题,就觉得中国医疗的问题其实不是在于医生和病人的绝对比例不够,而在于好医生的比例不够。

100年前协和医院刚成立的时候,只服务周边10公里、20公里范围的人,但是现在一张机票从全国任何一个地方都可以跑到北京协和医院看病,这就造成了供需很严重的矛盾。靠协和医院的专家,解决不了根本性的供需矛盾问题。而且三甲医院大概都存在这种情况,这就造成了一个结果,就是医生看病看得累死,没有时间跟病人解释。

我当时从协和离开,其实就想探索一条均质化医生培训的道路。

什么意思呢?就是说如果县医院的医生都跟协和的医生一个水平了,大家就不用出县医院了嘛,鼓励大家大病不出县。

如果这个目标真能满足到的话,我们老百姓的确可以不用再出县就可以看病了。

但现在的事实情况不是这样的,大家为什么都跑到北京来看病?因为他们对当地医生的信任度有问题。所以均质化医生在我们国家是一条非常漫长的路。这其中最核心的就是人的问题,就是均质化医生怎么产生的问题。

曾经在协和医院任职的龚晓明医生

我们国家其实有一项制度推行的本意是好的,但是在执行过程当中出了很大问题,这就是全国低年资医生都在骂的一项制度,叫做住院医生规培制度。

这个制度的本意,是希望比如妇产科医生通过四年的规范化培训,让你成为一个人才。

那么国外是怎么做的呢?我进到医院里面,经过四年以后,要成为一个真正的能够独立负责任的医生。比如说剖腹产手术会自己做,接生会自己接,基本的子宫切除手术可以自己做,这是基本要求,这是规范化培训的一个结果。每个医生如果都经过这样的培训的话,我们均质化的这条路就可以行得通了。

在美国,除了住院医生的规培之外,还有一个专科医生的规培,进一步通过两年到三年左右的时间,使你成为一个专家,比如在妇科、泌尿领域或者是微创的一个专家。

我以前去美国的时候觉得很震撼,我跟着学习的老师,他坐在旁边给学生做指导,学生在那里做主刀、做手术。所以他们两年的专科培训以后,就要到其他的地方去找一个工作,那么这种情况下培养出来的医生是比较均质的。

年轻医生得到指导和培训的机会太少了

回到我们中国,本意是好的,我们提出了要搞规范化培训,但是在执行层面有很大的问题。

我们现在很多小医生到了医院以后干的是什么活呢?写病历,打下手,永远得不到所谓的培训的机会,那就跟本意差别大了,四年回来以后啥也不会,他们就一堆的怨言。

但是我们国家这部分的考核机制又不够,考核的并不是四年之后你能不能独立做剖腹产,你能不能独立地做接生,并不是这样子。

所以我说本意是好的,但是执行的路线和考核的标准没有做到。在现有的情况下,均质化医生培训的这条路还达不到。如果达不到的话,大病不出县这句话就是空的。

你先问问那些当地卫生局的局长,他会不会大病不出县?如果他有大病不出县,大概就可以了。但是我们看到那么多当官的人、有钱的人,一脚就踏到北京看病来了,所以我觉得在目前这个体系之下,住院医生规范化培训这条路,本身是解决这个问题的一条路,但目前做得是不够的。

我从协和出去之后,到上海一妇婴当了两年主任,我当时探索的就是规划培训这条路,但发现是不成功的,原因就是我们这些在大医院里面的专家,他的心思都没在培训学生这件事上。

我们现在公立医院对于主任们的考核目标是什么?不是说你今天培养了多少合格的医生,而是这个月你做了多少台手术,看了多少个病人,你做了多少台有难度的手术,你写出了多少篇论文,你申请了多少科研基金。

这些目标跟我们本意的目标是背道而驰的。那么主任们应该做什么?

我当时指出了一条路,你在公立医院、教学医院里面做主任,你要做的是把你的学生给带出来,而不是一味地想着自己要挣多少钱,做多少个手术,这才是目标。这个目标如果不能完成的话,我们的医生就不能成才,大家天天找协和医生看病的情况就不会改变。如果这个目标形成了,协和每年十几个毕业的研究生,他们经过协和三年的研究生培训,都能够成为一个“才”。这些人,协和留不下来,他们到外面去,老百姓看病都到协和的状况就会逐渐发生改变。

年轻医生的培养是个棘手的问题

我特别支持多点执业政策,它有可能使优质的人才流动起来。

从我的角度上说,多点执业是撬动我们医疗人才流动的重要措施,那么我也认为可以用多点执业来撬动公立医院教学体系的变革。

你知道现在协和医院的专家是怎么看病的吗?教授,看病看死,副教授,看病看死,主治医没什么人了,住院医没什么人了。这不是明摆的事吗?挂教授号也就十几块钱,那我就拼命排队挂教授号好了。

我以前在协和是副教授的号,一个七块钱的号,被黄牛炒了1000块钱。看似我很沾沾自喜,但其实从成长角度上来说,这对于医生的成长是很不利的。

我们回过头来再去看看美国的医院,这些教学体系比较完善的医院是怎么做的?

教授是不出诊的,出诊的都是学生,而教授在旁边指导着学生怎么看病。所以这是我认为的均质化医生需要做的一些事情,协和医院应该变成一个不是由教授们在那里看专家门诊的地方,而应该变成一个培训医生看病的地方。

所以就目前的医疗来说,我们国家很难能够实现医疗供给的均质化,所以这就带来一个问题,你去朝阳医院也好,你去民航医院也好,医生没有时间坐下来跟你好好聊,那就会带来一些医患矛盾的问题,手术也好,用药也好,不是那么完美。如果在做手术之前,病人能跟医生有充分的沟通,出现矛盾的机会可能会少一些,但是事实上不是这样的。

医患矛盾的深层问题不被解决,悲剧可能还会发生

我记得大概几年前,温岭的有一个人叫连恩青,就是杀掉耳鼻喉科医生的那个歹徒,央视在当时给他做了一次采访,我现在印象很深刻。

连恩青当时说:医生把我鼻窦修补了以后,造成我现在的症状严重地不舒服,他事先没有告诉我,没有给我预期过,所以我心里难过,我一定要把他杀了,才能解我这口气。

这种问题,其实可以看到我们病人的不满意是有道理的。如果说我们的保障跟上了,医疗服务也跟上了,我们病人对医疗的不完美也理解了,那么矛盾就会小一些。

2013年我写过一篇文章,当时很乐观,我说乐见在未来的几年之内,我们的医疗发生变革,我们的老百姓医疗会越来越好。然而到现在,六年时间过去了,我觉得变得越来越悲观,因为我觉得我们现在的医疗跟那个时候比,没有太多的改变。所以今天我们杨医生被杀了,明天还不知道哪个医生又要被杀了,这种事情一定会再发生。因为机制没有解决,根本性的问题没有解决。

3

这个问题怎么解决?

我个人认为,从我小时候到现在,变化最大的几个行业,交通、旅游、住宿,但凡被市场化颠覆掉的行业都变了。

我小时候去国营商店,就跟现在大家去公立医院所见到的都是一样的嘴脸。

我是70后,1991年我刚到北京的时候,坐公交车问个路,却被售票员大骂,那个印象我很深刻。小时候去商店里面问个什么,售货员会给你白眼,但是这个情况跟现在已经截然不同了。

是什么推使这些发生改变的?我觉得是市场化。市场化这条路让我们国家很多行业发生了翻天覆地的变化,这是我亲身感受到的。

几年之前,我在上海以一个病人的身份陪我一个亲戚去看病,看完以后我的体验非常不好,所以我觉得我们去反思医疗行业这个问题的话,内部的人有时候是不清楚的,他在里面成天这么对待病人了以后,已经不知道应该怎样去好好地看病了。

所以这个时候你要从内部去推动它的改变,没戏。

那么我们反过来说,别的行业是怎么被推动改变的?国有商店是怎么消失的?都是被外部推动的改变。

回到我们医疗行业里面来,我们服务的改善也好,我们医疗的进步也好,要通过什么来改变呢?我坚信是非公有制的医疗去推动公有制医疗的改变,被倒逼的变,这是我认为的一个方向。

谈到非公有制医疗,大家首先想到的就是莆田系对吧?

那都烂大街了,都臭了,然后大家一讲到私立医院,就会有一个印象,说这是不可靠的,是乱来的,现在看病还是去公立医院比较可靠一点。

大家都在骂莆田系,但是我反倒在想一个很有意思的问题,莆田系为什么就做不出好的医疗来?他盖楼是容易的,改善环境也是容易的,买个设备是容易的,笑脸相迎也是容易的,但唯独找一个具有医疗服务技术的专家,是不容易的一件事。绝大多数我们所谓的医疗里面定义的一流的专家,现在都还留在公立医院体系里面。

但是现在有些领域的医疗,我们可以看到逐渐在发生变化,比如说产科。

最早我在协和的时候,当时的外宾、明星都到协和来生孩子,后来有了和睦家,外宾都去和睦家生孩子去了,到后来明星也不来协和生孩子了,再后来稍微有点条件的人,也不跟你挤协和了。

当然,现在还有很多人想在协和生孩子,但你可以看到这个趋势,这部分的医疗正在发生一点点的改变。其他还有医美的行业,还有口腔的行业,这几个行业是比较偏市场化的行业,已经慢慢看到非公有制的医疗对公有制医疗的一个冲突,推动和改变,但是这还不够,我们更多的严肃医疗的部分还不够。

可能很多人不能理解我为什么好好的协和不干,非得跑出来。甚至有些人说我是被协和赶出来的,但其实我是自己选择离开的。

我想的就是根本性的一个问题,推动体制外的医疗,做得更加美好一点,做得更加舒服一点,我们老百姓的选择就会多样,医患矛盾的比例就会降低。所以优质医生的流动是推动未来体制外医疗的一个很重要的事。

正在做手术的龚晓明医生

那么我们回到老百姓关心的另一个问题,体制外医疗是不是一定会比体制内医疗要贵?

不是这样子的,这绝对是一个认识上的误区。

我举个例子,武汉亚心,它是个民营医院,几个高水平的心外科医生组成的一个团队,他们现在在心脏病专病的一个手术上,它的定价比武汉市的三甲医院还要便宜。

所以可以看到,在更高效率的医疗管理的体制之下,这是可以做出来的事情。

我们现在因为没有服务自己的平台,自己还没有定价权,所以在这种情况下,我们还依赖一些平台,但是一旦有我们自己的医院的时候,好多东西就可以做得更加的自如一点,所以价格这个事情,其实最好的一种方式是让市场去探索。

以前管粮油价格的时候,其实粮油的供给是不足的。火车票价格管制的时候,黄牛是有的。现在协和医院外面为什么有那么多的黄牛?其实都是供给不足的问题。

市场化其实是找到一个商品价格最好的办法。

我举个例子,某地发改委跟医生们讨论说,我们原来生孩子的医疗价格定得太便宜了,原来才50块钱,医生说不行,我们要调到1500块钱。发改委说那怎么可能呢?调到150块钱吧。

你看,讨论的过程,实际上都是官员们在决定这个价格。现在你到外面去吃饭就很明显,饭菜是怎么决定价格的?你搞的太便宜了,你门口排队,你搞的太贵了,没人排你的队。所以通过市场是摸准这个行业价格最好的一个办法。

医药价格是个敏感、复杂的问题

但医疗里面有点一个特殊性,它会涉及到一个生命伦理方面的问题。

我们不否认任何一个医疗行为如果按照市场行为执行的话,它都有一个市场价格。

比如生孩子,你会找出一个市场的价格来。但是这其中会存在的一个问题,如果老百姓穷得已经叮当响了,他今天到医院来,我不给他提供医疗服务,他就要死掉,那怎么办?

所以医疗不可能全部都是市场化,医疗一定是市场一条腿,公益一条腿,但是在公益一条腿的时候,不可能说我只给你150块钱,不可能这样来的。

假设我们说生孩子最后得出一个市场价格是500块钱,政府说我要给你150块钱,给老百姓的定价便宜点,那么350块钱的空缺是谁来管?要由税收来填补这个空缺。

大家不要认为医院都是政府拨款,不可能的,现在政府拨款的太少了。我们现在可能很多老百姓都不明白过度医疗怎么来的,过度医疗是对医疗价格管制的一个恶果。

这句话你们可能很难理解。我举个例子,我一个朋友,他母亲因为骨折住院,打了个钉子。他们昨天他碰见一个骨科的专家,就问他说,你觉得这个钉子要不要打?专家说没必要打。但是你可以看到我们行业里面很多人打了钉子,很多人心脏放了导管,为什么?因为骨科医生做一个手术前还不如打一颗钉子赚的钱多,这是就是恶果。

你可以看到现在很多医疗行为的产生,是因为医疗的定价太便宜了以后,他用别的方式来坑你。这个是我看到的一个问题,也是很难在短期之内能够解决这个问题的。换句话来说,我们医保的定价现在是不合理的,偏离了市场价格,所以才导致了后续这么多这种乱的问题。

央视曾采访过温岭杀医案当事人连恩青

我还是回想连恩青,他说他做了一个鼻窦手术,现在我在想,第一,手术要不要做?第二,有没有别的解决他问题的一种办法?现在到我这里来看病,很多在外面医院看完了说要做子宫肌瘤手术的人,我看完了说你不用做,你回去吧。

我是坚持以病人为主的医疗,但是前提你不能让我挂号费只要10块钱,挂号费10块钱的话我就没法干了。

我刚才讲了,市场和公益两条线要并排走路的,这个比例在多少,我们可能需要商榷。

我觉得一个很不好的现象,大家也都在吐槽,就是加拿大的全民的医保,它效率很低,医疗水平也不太高,这是一个结果;而美国是另外一个极端,全是市场化的医疗,穷人根本看不起病,所以后来奥巴马才推行医保。

我觉得这应该是两条线结合的一条路。在一个定价合理的基础上,让医生所做的医疗行为要符合病人利益最高的一种方向,你该放钉子放钉子,不该放钉子就不要放钉子,医生不要靠钉子来挣钱,这才能慢慢回归到医疗的本质。

现在我们的医疗短时之内,大概可能很难能够改变,系统工程要变的太多了,变革太难了。

所以关于医患矛盾的改善,如果说2019年岁末的时间我要留下一句话的话,我觉得靠的是体制外医疗推动体制内医疗的改变。

尤其医生开诊所这件事,我是特别支持。

为什么呢?当他处在市场里面的时候,你放心,他服务不好自己都会想办法的,他怎么可能服务不好呢?医生如果自己有诊所的话,他不把服务做好才是他的问题。

另外一个是技术方面,我们现在很多体制内的医生对于提高技术没有主动的动力,但是一旦把他放到市场化的环境之下,一点都不用担心他有什么技术学不会,他自己都会去学了。这种情况现在在口腔科领域已经比较明显,医美的领域也非常明显,但凡有好的技术,医生们愿意花钱去学,因为他能挣回来后来的钱啊。

用市场的力量来推动医生提高技术水平

所以这就是我说的市场的力量。你不用担心,大家不要觉得体制外医疗就是要坑你的,这个观念不对。

我们所做的一些探索,我们已经让一些病人能够满意了,但是还不够。

我希望有更多的医生能够像我们这样主动地动起来,把体制外的医疗做得更加美好一点,在那个时候,老百姓就医就会有更好的体验。

现在的很多的不满意,我想其实是慢慢可以解决的。当然医疗肯定会有很多不满意的地方,但是我想通过我们的努力,至少在妇科领域的医疗能让老百姓够更加满意一点,让老百姓更加舒服一点,那就是我们的目标。

不该做的手术不做,不该用的药不用,完全是以病人为中心来做医疗的话,我相信这种品质的医疗是能够得到我们全社会和老百姓的认可。这是我所想的,我们一点点努力,推动医疗改变。

解决医患矛盾这件事儿太漫长了,虽然还很遥远,但是我们希望我们是星星之火,有一天能够燎原。

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