经验分享：医保“两定机构”应该怎么管？

国家医疗保障局成立以来，大力开展医疗保障基金监管专项整治，严肃查处各类欺诈骗保问题，绝不让医保基金沦为新的“唐僧肉”，取得了显著成果。

2019年1月，成都市医疗保障局挂牌后，聚焦基金监管首要政治任务，一手抓打击欺诈骗保，一手抓制度机制建设，探索建立定点医药机构动态管理、退出管理两项机制，认真把好协议管理入口、履约、出口三道关口，始终保持对各类欺诈骗保行为高压打击、重拳出击。

按照国家和四川省深入推进“放管服”改革、优化医保管理服务、落实部门监管责任的总体要求，成都市坚持以医保协议管理为抓手，紧紧围绕协议管理准入、履约、退出三道关口，积极探索定点医药机构动态管理机制。

一是明确申请条件。规定依法设立的各类医药机构，不分公立民营，不分规模大小，只要医保基础管理、信息系统建设、医疗服务能力三要素达到定点医药机构基本条件的，均可自愿申请纳入医保定点。

二是优化评估内容。制定了涵盖基础管理、服务能力、信息建设三类、25项指标、100分值的现场评估量表。评分在60分（含）以上的医药机构，纳入协商签约范围；评分在60分以下的，当季度不受理其再次提出的申请。

三是规范办理程序。严格执行申请受理、组织评估、协商签约、公布结果的办理程序，开展评估工作，实施标准化管理。四是开展多方评估。组织医保管理、信息技术、医疗质控等多方专家和社会监督代表，共同开展评估，做到公开公平。

一是坚持属地管理，强化协议监管。按照“谁主管、谁监管，谁签协议、谁监管”的原则，加强落实区县监管责任、层层传递监管压力，强化协议监管。

二是探索多方参与，推进共同治理。横向层面，市医疗保障局联合公安、检察院、法院、卫生健康、市场监管等9部门，建立成都市打击欺诈骗保联席会议制度，扎实推进医保基金监管案例分析会议，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。纵向层面，深入推进省、市、县三级医保监管联动，实行监管双向委托、处理结果互认和同步执行。

三是创新监管方法，提升监管能力。通过升级整改医保智能监管系统、医保智能审核系统，推进药品进销存管理、第三方专项审计、第三方专家评审等具有成都特色的监管方法，不断提升监管能力，努力保持监管优势。

一是坚持法治理念，持续修订协议。2013年起，成都市坚持每年修订定点医药机构服务协议，及时将医保管理的新规定、新情况、新方法纳入协议内容，动态完善协议内容。

二是实施分级管理，推行精细管理。成都市将定点医药机构划分为医院类医疗机构、门诊诊所类医疗机构、零售药店三类，实行分类管理。同时，根据医保政策规定和医疗服务能力不同，将医保服务细分为住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、大病医疗互助补充、中医诊疗服务等17个类别进行管理。目前，成都市已搭建“3+1+N”的协议文本构架（3类医药机构，1个主协议，N个补充协议），形成协议条款367条、协议内容8.6万字。

三是量化违规责任，严格协议处理。在执行国家、四川省协议范本的基础上，结合成都实际，进一步定性定量划分违约行为、分级分型制定违约责任，规范协议处理程序、控制自由裁量权，有效防范管理风险。成都市2019年协议将定点医药机构违约责任，由轻到重细化为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等七个层级。同时，将中止协议量化为中止协议1个月、2个月、4个月、6个月四个梯度进行管理。

据统计，2019年1—11月，全市现场检查医药机构13995家（现场检查完成率100%），查处违规医药机构4314家，中止协议466家，解除协议20家，追回医保基金及违约金3367万元，有力打击了各类欺诈骗保行为，持续巩固了基金监管高压态势。

一是加强重大违规行为处理。2019年，成都市将解除协议的情形增加至53种，将国家医疗保障局规定的13种解除协议情形全部纳入管理。

二是开展履行协议年度考核。成都市坚持开展定点医药机构年度考核。规定考核不合格或连续两年考核基本合格的，给予解除协议处理。

三是增加重大违规违约成本。成都市规定，定点医药机构因违规被解除协议的，3年内不得提出签订协议，1年内不得在原址申请签订协议。

2019年，成都市通过与定点医疗机构签订医保医师管理补充协议，将医保监管进一步延伸至医保医师。

一是开展医保医师备案管理。采取医师自愿申请、医疗机构统一申报的原则，建立医保医师基础信息库，开展医保医师备案管理。

二是实施违约行为记分管理。制定医保医师服务准则，借鉴机动车驾驶证“记分管理”方法，开展医保医师记分管理，加强对医保医师医疗服务行为监管。根据违约情形，开展对违约医师一次记1分、2分、3分、4分、6分、12分的六档记分管理。

三是开展违约行为协议处理。根据违规情形和记分结果，给予医保医师约谈、责令整改、停止医保结算资格、注销医保医师备案信息处理。四是落实重大违规退出管理。对于一个自然年度内累计记分达12分的医保医师，实行停止结算资格1—5年、注销医保医师备案信息等退出管理。截至2019年11月，全市共有326名医保医师被记分、48名医师受到停止医保结算资格处理。

接下来，成都市在做实医保协议管理、做强医保行政监管的基础上，将进一步升级医保智能监管、推广医保互联网+监管，创新推进医保基金监管“两试点一示范”工作，加快建立医保监管全生命周期、全社会参与、全智能治理的“三全”工作体系，为实现医保治理体系和治理能力现代化贡献成都智慧和力量！

原标题：建立“两项机制”　把好“三道关口” —成都市深入推进定点医药机构协议管理