县域综合医改再现“黑马”，山西两县获国家级点赞（二）

记者：孙凡

来源：健康县域传媒

近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第89期）发布，“点赞”了山西省介休市和孝义市在提升区域医疗服务能力和群众就医获得感，推动县域综合医改取得的阶段性成效。

今天，《健康县域传媒》来解读“双子星”之一的孝义市在县域综合医改方面的经验做法。其实两年前，孝义市就已经获得了一次国家级“点赞”。2017年4月，国务院办公厅对2016年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以表扬激励的通报，在公立医院综合改革成效较为明显的县（市、区）和试点城市中，孝义市就名列其中。

在解读孝义之前，记者先梳理一下山西医改的脉络。2016年，山西开始试点探索县乡医疗卫生机构一体化改革。2017年10月全省119个县级医疗集团全部挂牌运行，县域综合医改的“山西模式”从星星之火已成燎原之势。2018年9月27日，全国县级公立医院改革现场会在山西运城召开，医改的“山西模式”迎来高光时刻。2019年9月2日，国家卫健委官网发布了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，山西全省纳入，位列试点省名单。

可以说，山西医改的一大特点高位推动，“一把手”工程。山西省委、省政府把一体化改革作为重大政治任务，列入省委常委会工作要点和政府工作报告。时任山西省省委书记的骆惠宁多次召开会议推进，要求山西医改要迈入全国第一方阵，县委书记、县长要当好医改的“施工队长”；省长楼阳生（现省委书记）既是一体化改革的“总设计师”，又当改革的“施工总队长”。要求对不愿改的采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革。各市县党政主要领导积极跟进，按照全省统一的施工图，担当“施工队长”，深入一线，蹲点施工，争创一流。

全省动作整齐划一的县域综合医改在山西遍地开花，相继涌现出运城市盐湖区、万荣县、太原市阳曲县等典型样板。如果说此次亮相的孝义市和之前的兄弟区县有所不同的话，那就是经济基础较好，孝义市连续13年进入全国百强，2018年位列第79位。在推动经济社会发展的过程中，孝义市积极落实医改的各项举措，完成“规定动作”的后，也探索并实施了一些“自选动作”。

市、乡、村三级贯通，协调联动

孝义市位于吕梁山下，汾水之滨。唐贞观元年（公元627年），因邑人郑兴割股奉母“孝行闻于朝”，唐太宗李世民敕赐改永安县为孝义县。1992年撤县设市。市域总面积945.8平方公里，总人口49.02万人，辖7镇5乡5个街道，379个行政村、50个社区。

“我们的城镇化程度较高，经济基础相对较好，面对这样的县域县情我们更加注重提升基层医疗机构的医疗服务能力和老百姓对于医改的获得感。”孝义市医疗集团总院长张宏介绍，作为第二批26个国家级公立医院改革示范市之一和山西省24个县乡医疗卫生机构一体化改革示范县（市）之一，孝义市县乡医疗机构一体化改革以医疗集团为主体，以服务能力提升为抓手，以市乡医疗机构一体化改革为引擎，以铺设市、乡、村三级贯通的医疗卫生信息网络为支撑，扎实推进各项综合改革工作，初步构建了“市乡一体、以乡带村、分工协作、协调联动”的医疗卫生服务新体系。

孝义市医疗集团总院长张宏

2017年5月13日，孝义市医疗集团挂牌成立。集团下属市级层面的人民医院，中医院，儿童医院和17所基层成员单位同日揭牌。医疗集团实行党委领导下的总院长负责制，由医疗集团总院长（人民医院院长）担任集团党委书记，配备两名集团党委副书记。加强医疗集团党的领导和党的建设，健全集团领导班子和管理制度。结合孝义市纪检监察试点改革工作，由市纪委监委派驻工作人员，负责市乡医疗机构纪检监察工作。厘清市委政府、卫计局和医疗集团“三方责权”，市委、政府履行举办主体职责，市卫计局履行监管主体职责，医疗集团履行自主管理职责。

政策要落地，选人要给力。而担任医疗集团总院长的张宏可谓是个“行家里手”。据了解，张宏最初是一名外科大夫，随后调到中医院担任常务副院长，后来又到防疫站、卫生监督所，卫生计生局长。县乡一体化改革开始后，张宏从局长回到了院长的职务，走到改革一线。

张宏介绍，集团完成以孝义市人民医院为实体机构的法人登记，领导班底为孝义市人民医院班子成员。乡镇卫生院法人代表由医疗集团院长担任，下设17个分院负责人（执行院长）由集团提名卫计局考察后任命（保留原机构编制及代码）。法人变更后医疗集团与各分院负责人签订了委托管理授权协议，厘清各自权利和义务，认真落实“三重一大”等工作要求。

在一体化改革进程中，孝义市进一步完善“六统一”管理机制：行政统一管理、人才统一调配、财务统一核算、业务统一运行、绩效一体管理、药械一体采供。组建综合、医保、人力资源、财务、质量控制、药械采供、公卫健康、分级诊疗、信息、科教培训10个管理中心，负责集团内各成员单位医保、人员编制、财务、转诊、质控、药械等统一管理、统一考核。成立区域分检（检验、病理、体检）、放射影像、远程会诊、急诊急救、消毒供应、心电诊断、分级诊疗等8个业务中心，为各医疗机构统一提供服务。建立大型设备共用共享共管机制，实现了资源共享，节约运营成本，提高服务效率。

“龙头”联上带下，错位发展

张宏表示，“推进改革工作中，孝义市医改的特点之一就是注重提升基层医疗机构的医疗服务水平。县医院是基层医院，但也是基层医疗机构的龙头，孝义市发挥县级医院“龙头作用”联上带下，促进基层医疗机构错位发展。”

如何提升医疗服务能力？张宏介绍，主要发挥“三支天线”的作用，简言之就是县级医院做好与三甲医院的紧密型医联体，专科联盟和远程医疗。孝义市人民医院跻身“三级综合医院”，先后与山西省人民医院、山西省心血管病医院等建立专科联盟，在全省首家创建胸痛中心、卒中中心，成为山西医科大学汾阳学院教学医院，与北京天坛医院（挂牌全国神经系统疾病专科联盟成员单位，全国唯一一家县级单位）、宣武医院、安贞医院建立协作帮扶关系；孝义市中医院发挥中医特色，积极创建山西中医药大学非直属附属医院；挂牌省儿童医院孝义分院，为打造服务全市、辐射周边的妇儿医疗高地打下了基础。

加快医疗集团信息化建设，大力开展健康医疗大数据探索应用，也成为孝义市一体化改革试点中的重要举措。目前，孝义市人民医院信息系统全面升级，市中医院、儿童医院和乡镇卫生院信息化系统全部建立，放射影像、医学检验、心电诊断、远程会诊等传输系统已经运行。市乡村三级信息网络平台已经初具规模。家庭“掌上医生”同步启用。依托大数据、智能设备等技术手段，与时俱进方便人民群众看病就医。

在对下帮扶的过程中，孝义市医疗集团基层成员单位的社区卫生服务中心、卫生院以专科特色为发展路径，其中梧桐分院打造现代康复，一体化医养康特色明显；胜溪湖分院日间照料服务形成规模，中阳楼分院中医康复、慢病管理深受欢迎；高阳分院精神病专科填补了服务空白；兑镇分院急诊急救外科治疗优势明显，新义分院全科医疗成效凸显。

偏远山区乡镇在城区设立社区卫生服务站，实现事随人走的紧密服务模式，对现有在编医务人员实行备案制管理，实行人才合理互调互用，使人力资源最大限度匹配集团整体发展。100余名副高以上职称的市级学科专家团队定期下乡帮扶的同时开展全市医疗机构质量控制、业务培训和技术指导，定期开展基层业务骨干在市乡医疗机构轮岗，实现了人员一体化管理和双向流动。孝义市医疗集团与省中医药大学合作开展基层医务人员能力、学历“双提升”工程，首批243名学员通过考试在孝义市开班授课。培训合格后将取得山西省中医药大学毕业证书并可参加国家执业医师资格证考试。

医改惠民的“孝义速度”

“深化市乡医疗卫生机构一体化试点工作，让人民群众有更多的获得感，始终是孝义医改的目标和方向”。张宏介绍，在医改工作中，做实做细家庭医生签约服务，在城乡居民覆盖的基础上，关注重点人群。开展“家庭医生进机关”“离退休干部签约服务”等专项活动。将养老服务中充分融入健康理念，促进医疗卫生与养老服务的资源整合和分工合作，推动医养融合发展。

孝义市医疗集团引进长江学者、北大三院汪涛教授基层慢病管理模式，对全市糖尿病、高血压、慢性肾脏病、慢阻肺等慢性病人实行全周期、精细化管理，“日常管理在基层、规范指导靠专科、大病治疗到市级”的分级服务模式正在完善，公共卫生正在步入普惠、可及、真实、规范的轨道。

在一体化试点改革中，孝义市按照医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，实行医保总额打包付费制度，于2017年11月29日，市医疗集团和医保中心签订了打包付费协议。每月1000万元的医保基金提前预付账医疗集团专户，医保中心专门配备6名工作人员，进行医保资金审核与拨付。实现支付方式改革全覆盖，除执行按单病种付费的108个病种外，其余全部根据疾病分类分组实施按床日付费，特殊病种按项目付费。

与此同时，孝义市加强药械供应保障制度建设，严格落实药品采购“两票制”，由医疗集团统一采购、统一配送，满足群众用药需求。进一步理顺医疗服务比价关系，调整1407种收费项目（含中医项目90种），检验费、检查费下调20—40%，加快调整医疗机构的服务价格，重点提高新技术、新项目服务价格，体现医务人员技术和劳务价值。增补家庭医生巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格，确保医院发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

一体化以来，全市新增省级重点专科5个，市级重点专科14个，新开140余项新技术、新项目，医疗服务能力稳步提升。医护人员人均年收入由2017年的58045元，上升到如今的69785元，有效激励医务人员积极性。市级医院住院次均费用4178元，门诊次均费用160.82元，均低于全国和全省平均水平，全市较同期门急诊人次提高11.3%，住院人次提高18.2%，患者市内下转率提高5.8%，市外外转率下降1.2%，市内就诊率达到90%。

参与改革，张宏感受颇多，他告诉记者，“推动各项措施还是需要市委市政府领导的高度重视，孝义市委、市政府有力落实政府办医责任，实行书记、市长同时担任医改领导小组组长的“双组长”制度。这是我们推进改革的关键，否则仅凭一个部门的力量是难以撬动整个医改的”。

张宏表示，没有全民健康，就没有全面小康。孝义市从体制机制创新到服务能力提升，确保优质医疗卫生资源能够下沉，确保分级诊疗在基层充分发挥作用，确保包括公共卫生在内的整体工作有序推进，跑出医改惠民的“孝义速度”。下一步，孝义将在医保、人事编制的统筹使用和价格体系等方面破题，继续为“健康中国”贡献“孝义智慧”。

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