健康险精算师必读系列Ⅳ | 自付比例对保险的医疗需求诱导效应

前言

健康保险产品的损失水平主要由两部分因素决定，一部分相对稳定而客观，主要为社会现行医疗卫生条件下，人群医疗花费的分布；另一部分则与相应参保人群的主观行为和保险对人群的筛选有关。相关的前序研究（Arrow, 1973）论证，在满足一定的正则假设下（其中包括健康需求不会受保险影响），使风险保障水平与风险成本的比率达到最高的健康保险策略为选择一定水平的免赔额，并全额赔付其免赔额以上部分的风险损失。同时，也有研究（Feldstein,1972）在研究保险行为引致医疗需求变化的过程中，发现了不同水平的共付比例将引致不同水平的过度医疗行为。由此，对健康保险产品的风险保障属性和需求诱导属性的权衡，成为了设计风险保障水平的关键所在。为了有效衡量保险（及其它的结算方式）引发的需求水平与健康水平偏差，一项健康保险实验在19世纪70-80年代的北美开展，通过对基本同质的人群设置不同的保险方案，以测量其（及HMO）对医疗行为和健康水平的影响。

实验设计

实验设置的可选保险方案共十四种，在起付线、共付比例、保额上限、风险类别和结算方式等因素上对保障的风险责任进行了区分，如下表1。

其中，共付比例按0%，25%，50%，95%进行区分，自付上限尺度按0、750、1000进行区分，并在个别组内设置了保障责任是否仅包括住院的差别对照。

此外，实验分配了部分样本人群进入某HMO机构进行管理，并选定了该机构中未在实验中的既往人群作为参照。

结论

经过共十余年的观测与统计2，研究发现如下重要的结论：

1. 相较于全部免费的群体，具有自付比例的人倾向使用更少的医疗服务，但高于全部自费的群体。自付比例越大，其对医疗服务的需求越少3。（此结论证实了医疗服务的引致需求的存在）

2. 对于高有效性和低有效性的医疗服务，自付比例实现的控制水平基本相同。（此结论证实大多数个体没有区分医疗服务有效性的能力）

3. 虽然自付比例影响了医疗服务的需求水平，但被控制的医疗服务水平并没有对人群的健康产生显著的影响，除了部分特殊情况?。（此结论证实大部分可以被自付比例控制的医疗服务需求，其边际的健康产出水平很低）

4. 自付上限对医疗需求的影响不显著?

5. 单独的HMO机构的管理收益，在医疗费用及健康水平上并没有显著优于传统按项目付费的保险?

后续研究

兰德保险实验作为有史以来规模最大、体系最完整的健康保险实验，受到了许多后续学者的关注。理论方面，有些学者关注相关实验设计、抽样和统计的有效性（Aron-Dine, Finkelstein, 2013），认为虽然存在影响实验结果可靠性的方法学风险，但其偏差的方向大多偏向低估相应的需求诱导水平，在修正了该偏差后，需求诱导的显著性仍然可靠。也有部分学者（Joseph P. Newhouse， 2004）对相关外生因素的变化及其影响进行了分析，认为自付比例对健康需求诱导的控制在短期内呈现高度的有效性，但在长期可能逐渐失效。而其对应HMO有效性的结论会随健康管理技术的科学性提升而产生扭转，因而建议同时采用健康管理和自付比例两种手段对医疗费用进行控制。实证方面，Rand公司和部分其它机构在不同的时间段和其它国家及地区进行了相关实验。我国卫生部与世行、Rand公司合作，于1985年在四川省眉山、简阳两县进行了类似的健康保险实验，在关于自付比率部分的研究中体现了类似的结论，如下表：

研究体现了当时我国的医疗需求的保险引致程度显著高于?北美健康保险实验的度量结果，同时也对一些新增变量（如受教育水平、收入水平对需求引致程度的正影响）进行了衡量。

相关讨论

由相关理论论证及实验表明，保险对医疗服务的需求诱导作用显著。因此在保险产品中加入自付（比例或起付线）确实可以起到控制医疗费用的目的。国内的现状也显示，自付比例高的参保人群，其医疗费用的水平相对较低，合理性也一定程度较高。这或许?由于医疗服务中的信息不对称性在现代社会有所降低所致。总之，医疗服务的付费方、受益者和决策人三者分离，具有非常独特的商品服务属性。保险产品如要兼顾风险的保障和费用的合理有效，必须将参保人的主动控制，医生的合理决策和健康管理过程中的有效管理有机结合起来，才能在保障合理且必须的风险需求的同时，最大限度实现浪费/滥用的控制。

注释：

1. FI：family income per year

2. 有效样本数及抽样方式基本可靠，由于篇幅不做赘述

3. 具体地，主要的影响发生在单次医疗费用水平中，医疗服务次数受到的影响并不显著

4. 低收入群体的高血压、物理伤害、齿科卫生等因素受到自付比例的影响出现了下降

5. 有后续学者认为(Tang C.L. 1989)，这是由于本研究未对自付上限予以核心关注，及实验条件设计的原因

6. 后续研究表明，更科学的健康管理体系和更合理的自付比例设计，能够实现有效的管理收益（Rand,2006）

7. 费用水平为我国1985年水平，与2019年水平具有显著差距

8. 现阶段我国的需求引致程度仍然高于北美，但二者的差距在缩短（Inner Research, 2019）

9. 未经评议

参考文献：

1. Lohr K N, Brook R H, Kamberg C J, et al. Use of Medical Care in the RAND Health Insurance Experiment: Diagnosis- and Service-Specific Analyses in a Randomized Controlled Trial [J]. 1986, 24(9 Suppl):1-87.

2. RAND Health. The Health Insurance Experiment. RAND Research Highlight [J]. 2006

3. SHAN CRETIN, ALBERT P. WILLIAMS, JEFFREY SINE. China Rural Health Insurance Experiment [D].  2006

4. Newhouse, J. P . Consumer-Directed Health Plans And The RAND Health Insurance Experiment[J]. Health Affairs, 2004, 23(6):107-113.

5. Aron-Dine A , Einav L , Finkelstein A . The RAND Health Insurance Experiment, Three Decades Later[J]. NBER Working Papers, 2012, 27(1):197-222.

6. 詹春柳, 祖述宪. 兰德健康保险实验简介[J]. 国外医学.卫生经济分册, 1989(3):21-24.

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