徐鹏：肩关节损伤与脱位

专家简介：徐鹏 吉林大学第一医院运动医学科，副主任医师 副教授 医学博士，硕士研究生导师，吉林省四平市人，1992年考入白求恩医科大学，从事骨科和运动损伤20余年。

1、关节盂唇撕裂了，有必要做手术吗？

肩关节盂唇是围绕在肩胛盂周围的软骨，它的主要作用是使组成肩关节的两块骨头之间的接触面积更大并且在周缘形成隆起，从而防止肱骨从肩胛盂滑出去，它是维持肩关节稳定的一个非常重要的结构（如图）。盂唇撕裂后，稳定作用就会明显减弱，我们的肩关节就容易脱出。

关节盂唇属于软骨，再生能力比较差，再加上撕裂时是从骨头上撕脱下来的，很难自己完全长好。所以患者这种情况，即使是第一次脱位，并且自己复位了，还是建议做手术修补撕脱的盂唇。因为不做手术，盂唇永远不能完全长好，肩关节还会发生脱位，而每次脱位都会使关节盂唇的损伤变得更严重，之后如果再进行治疗的话，困难程度会大大增加，手术效果也会大打折扣。

2、肩关节脱位后关节不稳定，需要做手术吗？

肩关节脱位达到一次以上就被称为习惯性肩关节脱位，也叫做复发性肩关节脱位。如果患者肩关节动的时候有骨头滑动的感觉，就说明患者肩关节的稳定结构(包括关节盂唇、关节囊、韧带等)已经被破坏了，肩关节已处于不稳定状态，很容易再次脱臼。

只有手术治疗配合术后合理的康复锻炼才能让脱位的肩关节恢复稳定性。具体的手术方式需要结合术前的一些检查，比如：X光片、CT、磁共振等检查。

3、为什么有人会多次肩关节脱位？什么情况就算习惯性脱位了？

第一次脱位会导致保持肩关节稳定性的韧带组织撕脱。肱骨头与关节盂错位时，可能把固定肩关节的盂唇韧带复合体给撕裂了。撕裂后如果没有完全修复，在复位时，关节虽然复位了，但撕脱的韧带组织往往难以恢复原位，因而此后肩关节即缺少了前方的重要的稳定结构，就会导致肩关节不稳定，以后就容易反复脱位。肩关节是人体活动度最大的关节，需要各个方位、多个角度的活动才能满足日常生活的需要。此后，每次活动至较容易脱位的角度，就会因为前方缺少必要的阻挡结构而出现脱位，这便造成了肩关节的习惯性脱位。肩关节脱位达到一次以上就被称为习惯性肩关节脱位，也叫做复发性肩关节脱位。

4、是不是出现肩关节脱位后都会变成习惯性脱位？

不是，如果脱位次数小于3次，对绝大多数患者都可以建议通过进行康复锻炼和避免诱发脱位的体位来降低再次出现脱位的风险；如果脱位经常发作，每次脱位都会增加关节软骨的损害、导致关节囊松弛和骨质破坏，患者会发现脱位越来越容易，复位也越来越不痛苦。因此，为了避免脱位所致的关节继发损害，对于多次脱位者建议手术治疗。

现代研究认为，肩关节脱位是否变成复发脱位与病人的初次发上脱位的年龄有密切关系。如果是年轻人，比如说是30岁以前出现第一次脱位，那么由于 这些病人往往肩关节活动度在复位后恢复很好，且病人平常肩关节所需活动范围较大，因此绝大多数会变为复发脱位。而初次脱位若发生在中老年病人中，比如超过40岁的人，那么他们在脱位后肩关节活动范围往往难以恢复到脱位以前的水平，因而复发的机率相对较低。

5、如果发生了肩关节复发性脱位应该怎么办？一定要做手术吗？

如果第一次脱位是自行脱位，不是损伤造成的，那么患者有可能是先天性的关节韧带松弛，患者的肩关节先天性就是松的，自己就能让肩关节脱位。这种情况不建议进行手术治疗，因为手术效果不好。平时运动时注意运动的强度，避免做容易脱位的肩部运动，比如篮球、排球、游泳、拉单杠之类的运动。同时平时还应该注重肩关节周围肌肉力量的锻炼。肩关节老是反复的脱位的话，会造成肩关节的进一步损伤。

如果患者第一次肩关节脱位是外伤导致的，之后又脱位了很多次，说明肩关节稳定结构的损伤已经很严重了，甚至骨头可能也有缺损，这种情况必须要做手术。根据目前国内外比较公认的研究结果来看，恐怕只有手术治疗才能彻底杜绝今后复发的风险。有些病人 可以通过限制自己的肩关节活动度来达到减少复发的目的。因为一般情况下只有肩关节活动至一定的位置，才会出现脱位。但是，出现复发脱位的往往 是年轻病人，在这些人中日常的上肢活动很多，往往很难完全不去做那些可能会出现脱位的动作。关节很容易脱位，严重影响患者的生活质量，所以建议患者不要等脱位反复发生后再考虑手术治疗，这样会延误病情，给后续的治疗带来困难。

6、出现复发脱位后，什么时候做手术好？手术治疗有哪些种？

如果已经是复发脱位了，那么越早手术效果越好。因为每一次的脱位都会加重肩关节周围的韧带、关节囊以及骨骼的损伤，因而增加手术的难度。

治疗肩关节复发性脱位的手术方法主要有两种：一种是软组织手术，就是修复盂唇韧带复合体手术，这种手术现在基本都是微创的关节镜手术。另一种是骨性手术，即喙突移植手术，是开放手术。

关节镜手术是近10几年来出现的一种新的手术方法。一般来说手术仅需要几个很小的切口，借助关节镜器械完成，术后病人创伤较小，恢复好。在肩胛骨面上植入3~4个带线的锚钉，通过锚钉末端的缝线，将关节盂和盂唇韧带复合体缝合固定在一起。等术后自行愈合，盂唇韧带就会和关节盂长在一起，从而达到修复软组织的效果。

当肩关节复发性脱位导致骨性结构损伤非常严重时，建议进行喙突移植手术（植骨手术），目前推荐采用的是Bristow－Latarjet技术。具体来说，就是在位于肩关节前方的喙突上，选取一小块骨头，连同喙突周围的肌腱一同切取下来。然后通过1~2枚螺钉，将它们一起固定关节盂的骨缺损处，这样关节盂的面积增加了，可以让肩关节更稳定。但这种手术是一种开放手术，切口大约为10cm。

选择做什么 样的手术很大程度取决损伤的严重程度。因为反复脱位会造成关节周围的骨骼的损伤，如果这种骨性损伤过于严重，就不能采用关节镜下手术，而需要进行切开手术 治疗。建议一旦有超过一次以上的肩关节脱位，应尽早手术，这样手术的效果更好。另外术前需要做三维CT检查以确定手术的方式。

7、术后哪些动作不能再做？还能抬高上肢吗？

手术后患者可以抬高患肢，可以做引体向上，向两侧伸胳膊这样的动作也可以做。

但由于治疗肩关节复发性脱位最常采用的是盂唇韧带复合体修复手术（肩关节囊修复手术），术后患者外展外旋运动（肩关节向后转的动作，比如用手摸后脑勺）时，可能会牵拉到修复的关节囊，因此，术后外展外旋的动作可能稍微受到一点影响。尤其当肩关节盂唇韧带复合体损伤比较大，或者损伤时间比较长，术后愈合情况不是特别好，或者康复训练没有做到位时，就不要做这个动作。对于这类患者，除了用手摸后脑勺，诸如投掷东西，或者游泳等运动，也最好不要做。

但如果手术效果比较好，术后康复锻炼也做得比较好，用手摸后脑勺的动作就可以做；也可以打羽毛球，只是手臂的力量不如以前；游泳也可以，但游自由泳或者蝶泳时，要注意控制力量和速度。

8、微创手术是怎么做的？切口有多大？效果怎么样？

治疗肩关节复发性脱位首选盂唇韧带复合体修复手术，即Bankart修复术。这个手术的微创手术只需要在身体上“打孔”，进入肩关节内部，在肩胛骨面上植入3~4个带线的锚钉，通过锚钉末端的缝线，将关节盂和盂唇韧带复合体缝合固定在一起。等到手术3个月以后，盂唇韧带就会和关节盂长在一起，恢复受伤前的状态。而且最后在身体上只留下3~4个直径约1.5公分的切口。

手术能够增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。肩关节镜手术能通过有限的几个0.5cm手术切口，即可完成以前大切口的手术，具有创伤小、恢复快、疗效好等显著优势，是目前创伤最小、效果满意、最理想的治疗方法。

目前肩关节复发性脱位采取关节镜手术治疗的效果非常好。尤其对于发生次数少，肩胛骨和肱骨头损伤比较轻的患者，手术治疗后能够达到非常满意的效果。据文献可知，一般治愈率在90%以上，手术后再次发生肩关节脱位的几率比较低。随着手术技术的提高，手术时间的缩短，以及植入螺钉的强度越来越高，术后肩关节的灵活性也越来越好。

9、如果做关节镜手术的话，术后要恢复多长时间？

关节镜下微创手术患者住院天数在1-3天左右即可，根据患者具体伤情，康复到正常肩关节活动，恢复生活能力和从事非对抗性体育运动工作的时间在2-3个月。术后想要完全恢复，除了手术本身的效果外，术后的康复训练是非常重要的。手术后需要训练肌肉力量，整个过程需要6个月的时间。恢复到体力工作、再次参加原有体育运动时间一般约为6-10个月左右。