“医院-社区-家庭/养老机构”一体化的延续护理体系的构建与实践

浙江医院响应卫健委号召，积极探索建立以区域医院为核心的医院-社区-家庭/养老机构的医养护一体化的延续护理体系。

1.构建“专科联盟+医联体”紧密合作型高水平医联体同质化管理模式

2015年浙江医院牵头成立老年医学联盟（成员包括医院、社区卫生服务中心、养老机构）。依托老年医学联盟的成立组建老年病专科联盟及浙江医院高水平医联体，形成了一个涵盖城、郊、乡、海岛的纵深联合网，将省市级、县级、乡镇社区卫生服务中心三级双向联动，同时积极构建由“急、难、疑”诊治到慢病管理-康复的医养护一体化服务的架构体系，形成医院-社区-家庭之间的无缝转诊体系。通过三甲医院托管社区医院，在社区医院开设“三甲医院病房”，集社区康复、医养融合、安宁疗护三方面有机结合，实现基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式及医疗机构“大手牵小手”的扶持模式。在此基础上，通过实践完善，形成可复制推广的“西湖模式”。

2.建立支撑医养护一体化服务的智慧医疗平台

平台利用现代信息网络技术对老人的护理过程及其生理数据进行收集后进行老年综合系统评估，根据评估结果及家庭支持情况提供不同的照护服务。同时利用卫生专网实现远程会诊和双向转诊，实现三级医院-区域医疗中心-社区-居家照护的信息共享及无障碍闭环转诊服务。同时浙江医院积极拓展互联网＋服务，通过线上咨询，线下提供服务，更好地满足了居家老人的健康需求。

3.综合医院与社区卫生服务机构联动的居家护理服务体系运作

1）一体化模式运行：浙江医院充分发挥其在老年医学重点专科及老年综合评估体系上的优势，依靠多学科团队协作及中长期照护体系基地的联网。通过协调各社区卫生服务中心，派遣专职护士进驻机构进行业务指导和培训，提供服务并进行定期评估考核。同时设立管理专员，上门评估居民服务需求，精准确定与服务对象相匹配的服务项。

2）依托智慧医疗平台对老人进行老年综合评估。根据评估结果、家庭支持情况，将病人分为三个照护时期及照护场所：急性期照护（综合医院）、急性后/中期照护（社区）、长期照护、慢病管理（养老机构或居家）。在不同机构提供相应的照护，如在综合医院以治疗疾病为主的照护，多学科团队会诊后进行康复护理、认知训练等；在社区主要提供居住环境评估及改造、生活照护安排、康复护理、认知训练等；在养老机构或居家主要提供居家环境评估及改造、安全意识及生活照料、喘息服务、临终关怀等。当病人的病情发生变化时，再次进行评估，并进行双向转诊（见图一）。

3）设立出院准备服务工作流程。在综合医院内通过出院准备服务计划实施老人延续照护。内容包括：①患者的综合评估（住院中，出院前，出院后追踪）与医护方案的制定②培训与指导患者及家属，协助解决患者出院后需要的照护知识及技能③与社区卫生中心签约医生合作并完成无缝对接。在社区开设“三甲医院病房”，设立呼吸照护病房，急性后期照护病房，安宁缓和医疗病房，并通过开设慢病门诊，指导家庭病房建立，使社区医疗向居家照护延伸。

4）由多学科团队提供上门居家访视。给予饮食、用药、用氧指导，呼吸机参数调整，呼吸操锻炼，造口护理，管道护理，抽血复查等。多学科团队定期讨论，持续改进护理质量。

浙江医院通过开展“医院-社区-家庭/养老机构”一体化的延续护理体系，使老年病医疗水平能够实现“全方位、高水平、同质化”发展。

（ 图一）