赵凤林:切口疝诊断与治疗

2019
12/18

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腹腔镜胆囊切除术适应症?术后注意事项有哪些?

专家简介:赵凤林 北京朝阳医院西院 疝和腹壁外科,副主任医师 副教授,医学博士,从事腹部外科与微创外科20余年,医学理论精熟,临床经验及手术经历丰富,手术技术精湛。

腹部各种手术后,肚子上的切口虽然愈合了但是却起了个“包”,有时候甚至会有疼痛,这是怎么回事呢?又要怎么治疗呢?

1、患者手术后,刀口那里会鼓一个包,这个包是什么?为什么会鼓包?

这其实是出现了切口疝,切口疝是腹部手术后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的腹壁疝,发生率为2.0%~11.0%。腹部大型手术后切口感染者切口疝的发生率更高。切口疝产生的原因很多,由于切口感染、切口裂开、切口位置或是肥胖、糖尿病等原因导致切口愈合不良,腹壁肌肉包弱,一旦有腹压增高的因素,就有可能导致肠内容物通过薄弱点向外突出。

2、手术后出现了切口疝,都要治疗吗?腹壁上的“窟窿”能自己长上吗?

从医学的角度看,出现了切口疝都需要治疗,并且外科手术是治愈腹壁切口疝的惟一有效方式。切口疝不可能自愈,腹壁切口疝仅采用保守治疗时,腹壁的薄弱点没有修补,自己是不可能长好的,并且肠内容物突出的时间越久,发生嵌顿乃至绞窄的潜在风险越高,时间越长,手术难度越大,因此诊断明确后,无手术禁忌者建议尽早进行手术。

3、有些人用腹带勒着肚子,效果怎么样?戴腹带能彻底治好切口疝吗?

腹带是切口疝的非手术方式,仅适用于合并有其他严重疾病以及肿瘤手术后发生转移或复发的腹壁切口疝患者;对于离前次手术时间短、伤口感染愈合不久的,在等待手术期间亦可采用非手术治疗。用腹带能够防止切口疝发展,也能预防腹压突然升高导致切口疝卡住,引发危险。但它只能减缓病情发展,无法彻底治好切口疝。一旦不使用腹带,腹压增大时鼓包依旧存在。

4、如果要手术,一般什么时候做比较好?

建议患者只要确诊了切口疝,还是越早手术越好。当然,前提是目前没有不能做手术的其他疾病。如果刚刚犯过心绞痛、心梗,病情还没有平稳,可以暂时戴上腹带,等病情稳定后再做手术。时间越久,包越来越大,甚至出现肠粘连、肠梗阻等问题,这时再做手术就要复杂得多,手术风险也会增加,患者术后恢复也会更慢,出现并发症的可能性也更大。

5、怎么才能治好切口疝?手术是怎么把腹壁上的“窟窿”堵住的?

想要治好切口疝,就是要想办法把腹壁上的“窟窿”堵上。修补方法包括直接缝合修补和补片修补两大类。直接缝合修补的复发率超过50%,仅适用于缺损很小的腹壁切口疝,目前临床主要采用的是补片修补,复发率约5%。

6、多大的切口疝就要用补片了?

根据腹壁缺损的大小,把切口疝分成了小、中、大和巨大疝,2014年分级标准规定4公分以内的属于小切口疝、4~8公分是中切口疝,8~12公分是大切口疝,大于12公分属于巨大切口疝。并且,还增加另一项评估疝大小的指标,就是鼓出来的包和肚子(腹腔容积)的大小比例。如果鼓出来的包,容积达到了腹腔容积的15%以上,也称为巨大切口疝。一般小的切口疝,也就是最大直径在4公分以下的切口疝,可以采用直接缝合的手术方式;而对于最大直径在4公分以上的切口疝,都要使用补片修补,区别是补片的大小和放置的位置不同而已。

7、如果使用补片,怎么把补片固定在身体里?

补片如何固定在身体里,跟补片放置的位置有关系,补片具体放在哪里由医生根据患者的病情决定。第一种是把补片放在腹壁的肌层外,把补片和“窟窿”周围的肌腱等坚韧的组织缝在一起。第二种是把补片放在腹腔里面,直接固定在腹膜、腹壁上,然后用医用的钉枪,就像是用订书器一样把补片的周围一圈钉在腹壁上,就补好了。

8、开刀和腹腔镜下做的切口疝修补手术,各有什么优缺点?

开刀手术除了能够修补切口疝以外,还能做皮肤塑形。可以把多余的皮肤等组织切除,术后看起来更加美观。并且,开刀手术切口比较大,容易放置补片,同时可以把粘连在一起的内脏分开。但是开刀手术只能看到刀口周围的情况,而腹腔镜手术能够看到腹腔里面各个位置的情况,可以发现一些比较微小的、多发的或者隐匿的疝。此外,相比开刀手术,腹腔镜是在整个腹腔里面操作的,空间比较大,能够把补片充分展平,修补效果更好,这是腹腔镜手术的优势。

9、手术前后要注意哪些问题?

术前应积极评估患者的身体状况,积极处理患者伴有的全身性疾病,调整与改善各脏器功能。营养不良将显著抑制组织的愈合与术后的恢复,因此应努力纠正术前营养不良状态。此外,对有长期吸烟史的患者应鼓励其戒烟,对过度肥胖的患者术前应考虑适当减重。在术前预防性应用抗生素能够降低腹部切口疝感染发生率。

术后应严密监测患者心率、血压等循环指标,评估循环负荷的情况,调控补液量和补液速度以维护心脏与循环功能,经验性应用抗生素,术后加用腹带包扎3个月甚至更长时间,早期可在床上活动,2-3天后可下床活动,但早期尽量避免剧烈活动和重体力劳动,同时注意生活饮食习惯,控制体重。

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