精彩回顾 | 潘宏铭教授MDT病例直播会诊（第6期）

2019年11月28日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线潘宏铭教授MDT会议如期举行。会议借助MED24网络会议直播平台在杭州、郑州、宜春和常州联动同步直播进行。

主会场嘉宾是浙江大学医学院附属邵逸夫医院 潘宏铭教授团队，各会场嘉宾分别是常州市第二人民医院肿瘤中心 蒋华主任团队、郑州市肿瘤医院肿瘤内科 孔天东主任团队、宜春市人民医院放疗中心 庄小捷主任团队、浙江省肿瘤医院胸部放疗科  王谨主任。本次共讨论了四个精彩的病例，一起来回顾下吧！

病例一

郑州市肿瘤医院赵晓丽医师分享了一例于2016年前确诊为IIb期左肺鳞癌的患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：男性，63岁

-主诉：确诊左肺鳞癌3年余，间断左侧胸部疼痛2月余，加重1周

-既往史：发现“高血压病”病史10余年，最高可达190/99mmHg，规律口服“氨氯地平 1片/次 1次/日”，血压控制可

诊断

左肺鳞癌 T3N0M0 IIb期

高血压病

诊疗过程

2016年9月患者因突发胸痛至医院就诊，行CT示左肺上叶肺门上方占位性病变，考虑恶性可能性大，纵膈内未见肿大淋巴结；行气管镜下病理活检示（左上肺）鳞状细胞癌。

一线治疗：吉西他滨1.8g d1,8 ivgtt+奈达铂50mg d2-3,40mg d4 ivgtt q21d 化疗×6周期

每2周期复查，病情评估均为PR

6周期后左肺门结节较前增大，病情评估均为PD

二线治疗：多西他赛 140mg d1 ivgtt q21d 化疗×4周期，并于第3周期时给予粒子植入1次

间断复查，病情评估SD

2017-11-18复查CT：左肺门区软组织影较前增大，病情评估增大SD

2017-11-21、2017-12-13 恩度+多西他赛 140mg d1 ivgtt q21d 化疗2周期

2018-01-03复查CT：左肺门区软组织肿块及前方结节影较前增大，病情评估PD

2018-01-16~2019-04 替吉奥 60mg po bid d1-14 q21d 维持治疗

2018-01-12、 2018-07-24各给予“粒子植入术”1次；

每2周期复查，病情评估均为SD

2019-04-09复查CT：左肺门区病灶上层面局部范围略增大、其内低密度坏死稍增多，临近周边条索高密度影较前稍有增多，病情评估PD

2019-04-10~2019-07-20 安罗替尼 12mg/d+替吉奥 60mg po bid d1-14 q21d 联合化疗×4周期

期间出现血压升高，最高可达190/99mmHg，给予口服氨氯地平、缬沙坦予以降压治疗，血压控制一般

2019-07-29复查CT示：左肺病灶上层面局部范围增大，对应左上叶支气管狭窄。病情评估增大SD

2019-08-07行粒子植入术1次，术后继续给予口服安罗替尼 10mg/d q21d

2019-04~2019-11肺部病灶无明显变化

期间患者从2019-09开始出现左侧胸壁疼痛，给予止疼药物对症处理，多次行24h动态心电图及心脏彩超未见明显异常

讨论点

1.目前，患者肺部病灶相对稳定，无远处转移，下一步如何治疗？

2.患者现左侧胸部疼痛，但影像学检查病情相对稳定，除给予止疼药物外，该如何处理？

点评

1.该患者依从性差，拒绝手术和放疗，因经济原因难以负担昂贵医疗费用，有心绞痛病史

2.左侧胸壁疼痛可做详细的疼痛评估：部位、时间、与呼吸的相关性、程度（是否影响到入睡和正常活动等）。疼痛原因可考虑三方面：一肿瘤引起；二胸壁和肋骨转移引起；三放射性疼痛。另外，还要考虑到是否有全身性疾病，比如心源性和肺源性疾病，患者高血压和心绞痛病史，可借助冠脉CT和造影评估。患者治疗中使用安罗替尼，可检测凝血等指标，评估是否有肺栓塞可能。也有可能是医源性疼痛，与粒子植入的路径有关

3.患者发病时为T3N0M0期，错过手术机会比较可惜，需要重视患者教育；安罗替尼是否要和化疗联合，目前正在开展二线研究；胸痛问题可做骨扫描，重点评估是否有骨转移；该患者如果安罗替尼失败后，建议后续使用PD-1单抗，可监测PD-L1和TMB等指标；5%的患者鳞癌患者存在基因突变，如果发现驱动基因阳性，可以考虑靶向治疗；后续需要关注是否有脑转移，头颅磁共振增强非常有必要

病例二

常州市第二人民医院肿瘤中心朱文宇医师分享了一例晚期左肺腺癌，四药联合治疗后肿瘤进展的患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：男，59岁

-主诉：咳嗽、胸闷1月余

-既往史：“高血压”病史10余年-个人史：吸烟史40余年，约1包/日-家族史：其姐因肺癌去世

辅助检查

-肺部CT

左肺占位，纵膈多发淋巴结

-头颅MRI

右侧小脑肿块

-04-08于CT引导下肺肿块穿刺活检

病理：浸润性腺癌，免疫组化：I-190170

TTF-1（++） CK7（+++） NapsinA（+） P40（-） P63（-） CK5/6（-），PD-L1（克隆号22C3 DAKO,检测平台：Ventana）阳性（TPS：10%）

诊断

左肺腺癌（cT3N3M1，Ⅳ期）

诊疗过程

完善基因检测

04-18 贝伐单抗 500mg d1+帕博利珠单抗200mg d2+培美曲塞 0.8g d2+奈达铂140mg d2 化疗6周期

疗效评估：肺部病灶明显缩小，疗效PR，颅内病灶疗效CR，症状改善：咳嗽、胸闷持续好转，没有明显症状

继续予 贝伐单抗 500mg d1+帕博利珠单抗200mg d2+培美曲塞 0.8g d2 维持治疗3周期

疗效评估：肺部病灶逐渐增大，颅内依然CR

讨论点

1.本次患者影像学提示肺部病灶进展，是否考虑假性进展？

2.一线治疗疗效评价为PR，免疫疗效？BEV+PC疗效？

3.维持治疗仅仅少了奈达铂，是否考虑铂类有效？下一步治疗？

点评

1.假性进展一般发生在免疫治疗使用后的2-3个月内，该患者目前可能考虑是真进展，建议再行组织活检，明确是否有新的耐药基因出现；目前没有证据表明铂类使用超过6周期患者受益更多，因此出现进展并不考虑是停用铂类所致

2.晚期肺癌患者在治疗不同阶段需考虑局部放疗的加入，该患者参照IMpower150研究结果采用三药维持治疗，目前很难回答派姆单抗单药or两药or三药维持治疗效果更好；局部进展下放疗的干预十分重要；二线化疗+阿瓦斯汀也是不错的选择。

病例三

宜春市人民医院肿瘤科艾素芬医师分享了一例鼻腔黑色素瘤术后患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：男，56岁

-主诉：鼻腔恶性肿瘤术后2周

-现病史：患者于2016年3月初开始无明显诱因下出现双侧鼻出血，入住我院头颈外科，在鼻内镜下行左侧下鼻甲及鼻腔新生物活检术，术后病理结果示：鼻腔恶性肿瘤（恶性黑色素瘤）。为进一步治疗，于2016年3月31日至中南大学湘雅医院全麻下行“鼻内镜下鼻腔肿瘤切除术”，术后病理示：（鼻腔）恶性黑色素瘤，免疫组化示：Melan-A(++)，HMB45(++)，S-100(++)，LCA(-)，Syn（-），CgA（-），Ki67(8%+)

-ECOG：0分

辅助检查

-2016-04-18 MRI+C：鼻腔恶性黑色素瘤术后改变

-2016-04-16 胸部+全腹部CT示：1、右肺多发小肺大泡；2、提示：支气管炎伴两肺间质性炎症，建议随访复查；3、左侧胸膜局部增厚伴钙化；4、上腹部、中腹部及下腹部CT平扫未见明显异常

-2016-04-17 全身骨扫描：未见明显异常

诊断

鼻腔恶性黑色素瘤术后 pTxN0M0

诊疗经过

-2016-4-19 术后辅助放疗，剂量为：pCTV :50Gy/25f

放疗后复查，疗效评价SD

2016-06-06~2018-08不定期复查，疗效评估为SD

第一次疾病进展：2018-08患者开始出现右侧颈部包块，至2018-11逐渐增大至鸡蛋大小，肺部+全腹部CT、ECT未见明显异常，评估为rT4N1M0

2018-12-10、2019-1-2 行帕博利珠单抗100mg 免疫治疗2程

疗效评估为SD

患者因经济原因拒绝继续使用免疫治疗，2019-01-03~2019-08-15复查，评估为SD

第二次疾病进展：2019-08-15 MRI+C，口咽部肿块较前有所增大；ECT：T3椎体骨质信号异常，转移不能排外，rT4N1Mx

2019-08-16、2019-09-05予帕博利珠单抗100mg免疫治疗2程

复查疗效SD

2019-9-29 予帕博利珠单抗100mg免疫治疗1程

第三次疾病进展：2019-10-22 肿块明显增大

ECT：T3椎体骨质较前进展，转移瘤改变；rT4N1M1

2019-10-23 帕博利珠单抗 100mg D1免疫治疗，2019-10-23 开始口服替莫唑胺 200mg D1-5化疗

2019-11-15 返院发现肿块持续增长

讨论点

1.该患者下一步治疗方案？手术？免疫？靶向？联合化疗再程放疗？

点评

1.初始治疗时，局部放疗后疾病稳定了2年，该例黑色素瘤生物学行为相比于一般黑色素瘤侵袭性较弱，帕博利珠单抗使用效果并不显著；后续治疗可考虑PD-1单抗+放疗，免疫治疗联合抗血管生成也可以考虑

2.黑色素瘤无特异性靶点，建议再做一次基因检测，进行泛靶点筛查发现是否有少见突变；联合抗血管生成治疗在多个瘤种中取得了较好效果，可以考虑使用；可以考虑其他种类的PD-1单抗

3.相对于皮肤和肢端黑色素瘤，粘膜黑色素瘤C-kit和BRAF突变较为少见，预后也更差，因此基因检测结果十分重要；郭军教授开展的2期研究结果表明，白蛋白紫杉醇联合铂类+恩度在复发粘膜黑色素瘤取得一定疗效；免疫治疗在粘膜黑色素瘤中单药有效率只有15~20%，联合抗血管生成药物可能效果更好

病例四

浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科 生金医师分享了一例免疫检查点抑制剂用于术前新辅助治疗的局部晚期肺鳞癌患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：男，74岁-主诉：体检发现左上肺占位半月余-初诊时间：2019-6-2-现病史：患者半月余前体检时查胸片提示左上肺29mm*25mm占位，查胸部增强CT提示“左上肺周围性肺癌首先考虑；纵隔淋巴结肿大”。无咳嗽咳痰，无胸闷气促等不适。既往：双眼白内障；左侧青光眼术后20余年

-个人史及家族史：母亲因“宫颈癌”去世

-查体：ECOG 1分，疼痛评分0分，浅表未及肿大淋巴结。左眼失明，右眼粗侧视力减退。

辅助检查

2019-05-26胸部CT增强：左上肺周围性肺癌首先考虑；纵隔淋巴结肿大，转移可能

2019-06-03 双侧颈部及锁骨上淋巴结彩超：双侧颈部可见多个低回声结节，界清，形态规则，皮髓质结构清

2019-06-04 支气管镜治疗，术中见左上固有段支气管内新生物

2019-06-05 颅脑MR增强：垂体瘤考虑

2019-06-09 垂体催乳素：25.33μg/L （参考范围2.64-13.13μg/L）

2019-06-11 垂体MR增强：垂体瘤

2019-06-04 病理：免疫组化C片：CK5/6(+)、CK-high(+)、CK-low(+)、P63(+)、P40(+)、CK7(-)、TTF-1(-)、NapsinA(-)。免疫组化C片：PD-L1(22C3，Link48)(阴性，TPS=0)。（左上固有段新生物活检）低分化癌，首先考虑鳞状细胞癌

诊断

左肺鳞癌（cT2aN2M0 IIIA期)

右肺结节

垂体瘤

白内障

右侧青光眼术后

肝囊肿

上颌窦炎

治疗过程

2019-6-13、2019-7-4行2周期化疗联合抗PD-1免疫治疗：紫杉醇(白蛋白结合型)针 200mg D1, 8 +卡铂针 300mg 静脉滴注 D1+帕博利珠单抗针 100mg 静脉滴注 D1

疗效评估PR

2019-08-01行“胸腔镜左上肺叶切除+纵膈淋巴结清扫+胸腔粘连松解+肺修补术”手术

辅助化疗：2019-09-03及2019-09-30 联合抗PD-1免疫治疗：紫杉醇(白蛋白结合型)针 200mg D1, 8 +卡铂针 300mg 静脉滴注 D1+帕博利珠单抗针 100mg 静脉滴注 D1 2周期

讨论点

1.病理显著缓解率（MPR）能否代替PFS及OS等生存指标？

2.MPR及非MPR患者术后辅助治疗方案及时长？

点评

1.医生在临床上更加关注晚期患者PFS，对于手术患者，MPR是DFS的补充，目前尚无充足证据证明可以完全取代PFS；术后治疗时长问题，细胞毒药物4-6周期，PD-1抑制剂目前没有明确答案，术前有效术后可用至少一年

2.术前新辅助免疫治疗目前大多为Ⅰ、Ⅱ期研究数据，MPR数据报道不一致，肺癌中PCR几率比较低，MPR正在成为一个重要的评估指标，作为免疫治疗中替代的中间指标，相关的共识正在形成

总结

此次MDT会议在潘教授的带领下，杭州、郑州、宜春和常州四地的医生们汇聚在一起，讨论了三个肺癌、一个黑色素瘤的精彩病例，促进了不同癌种诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。

通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。

编辑 | 书怡

终审 | 叶琼

打赏