鼠疫的防控和抗菌治疗

历史上鼠疫暴发期间的危害极为严重，甚至影响历史进程，但随着抗生素的发明和广泛应用，鼠疫相关的病死率显著降低。对于鼠疫不必过于恐慌，只要做好个人防护，发病后及时就诊，可以痊愈。鼠疫的防控需要根据疫区或非疫区分别对待处理，可以有效控制疫情播散。氟喹诺酮类，磺胺类等抗生素可以有效控制病情，并可作暴露后的预防用药。

鼠疫历史上曾有多次的鼠疫流行，其在公元六世纪，十四世纪和十九世纪末世界性鼠疫的暴发最为严重，导致了全球1.6亿人的死亡，各大洲都受波及。近代最大的暴发是20世纪30年代鼠疫大流行，波及全球60个国家，导致近千万人口死亡。但自从抗生素广泛应用后，鼠疫的危害逐步减少，未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡。自1990年代以来，较大的暴发多数发生在非洲地区，刚果民主共和国和马达加斯加。2017年非洲马达加斯加的鼠疫暴发，确诊的2348例患者202例患者病死，病死率约8.6%。我国1987至2018年间共报道鼠疫588例，因病死亡83例，病死率约14.12%，主要发生在云南，贵州，青海，西藏等地区。近年来全球鼠疫的确诊病例有上升趋势，20世纪90年代病例数较80年代增长近3倍，但病死率基本在7.8%左右。同时由于全球范围内的物流，人流的加速，疾病的扩散也加速了，近期北京也报道了2例输入性确诊病例，引起了社会的广为关注。对于鼠疫不必过于恐慌，只要做好个人防护，发病后及时就诊，可以痊愈。

1.鼠疫的流行区域及防控原则

根据鼠疫的流行发病特点，可以根据疫区或非疫区分别对待处理，可以有效控制疫情播散。鼠疫的自然疫源地指有动物鼠疫存在和流行的地区，主要分布在亚洲，非洲和美洲等53个国家；我国有19个省区，有动物鼠疫存在，主要在西北（甘肃、内蒙古自治区、青海等），西南（云南，贵州，广西等）等区域。疫源地的传染源包括动物与患者，主要宿主动物包括啮齿类动物（旱獭，沙鼠、黄鼠、家鼠等），食肉动物（犬、狐狸、狼等），绵羊，黄羊，牦牛等动物。疫区的鼠疫主要通过带菌跳蚤的叮咬，接触受染动物（剥食病死动物等），或吸入带菌的飞沫感染。旱獭等鼠疫疫源地内，狩猎者或野外务工人员等较易受感染；家鼠鼠疫疫源地内室内感染较多。对于野外工作人员，发现有病死动物时联系向当地卫生部门，并避免直接接触接触死亡的动物，或戴手套处理。使用含有避蚊胺（DEET）的驱虫剂来防止跳蚤等虫叮咬。室内感染多的疫源地，需要清除杂物堆，消除啮齿类动物在房屋内的筑巢场所。一旦与患者和病死动物接触可以使用药物预防。生活在疫区的人根据个人愿望可以戴口罩，但必须妥善使用和处理口罩，避免因口罩使用和处理不当使自己成为感染源。一旦发现疫情，地方卫生部门要及时向上级部门报告疫情，进行疫区消毒，保护易感人群，妥善处理鼠疫患者尸体。由于交通的便捷，非疫区鼠疫的传入风险加大。患者的早期识别，隔离是非疫区防控的关键，可以避免鼠疫在当地扩散。一旦确诊需要将患者收治于转门机构，负压隔离病房内治疗。减少患者飞沫传播，做好医务人员的个人防护，必要时可以预防使用药物。对常规的医疗机构，主要还是指导医护人员正确使用口罩，注意个人防护，可以有效预防鼠疫感染。

2.鼠疫的治疗方案

鼠疫发病后除了一般的隔离，对症支持治疗外，抗生素可以有效控制病情。

（1）首选氨基糖苷类，链霉素和庆大霉素

链霉素是对抗鼠疫耶尔森氏菌最有效的抗生素，是治疗鼠疫（尤其是肺炎形式）的首选药物，以30 mg / kg /天（最多2 g /天）的肌注分剂量进行治疗，可以持续10天或体温恢复后3天。庆大霉素也可用于动物和人鼠疫。

（2）氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷类抗生素，适用于鼠疫脑膜炎，胸膜炎，眼内炎或败血症。剂量应为50 mg / kg / day，分次给药，可以通过肠胃外给药，也可以在耐受的情况下口服10天。也可与氨基糖苷类药物联用。

（3）四环素

具有抑菌作用，轻症患者较为有效。口服负荷剂量为15毫克/千克四环素（总量不超过1克），然后应以25-50毫克/千克/天（最多2克/天）的剂量服用10天。也与其他抗生素一起使用。

（4）磺胺类

广泛用于鼠疫的治疗和预防。剂量为2-4 g，然后每4-6小时1 g的剂量，持续10天。在儿童中，口服负荷剂量为75 mg / kg，然后分六次口服150 mg / kg /天。甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基恶唑的组合药物已用于治疗和预防鼠疫。但是有研究表明，与使用链霉素，氯霉素或四环素类抗生素相比，死亡率更高，并发症增加，发烧时间更长。

（5）氟喹诺酮类

环丙沙星，在体外和动物研究中均显示出对鼠疫耶尔森氏菌的良好效果。口服环丙沙星已在临床用于治疗肺鼠疫在内的鼠疫患者，获得了良好的疗效。每日2次口服，15mg/kg 体重，最大剂量不超过750mg。左氧氟沙星已被批准于鼠疫的治疗和暴露后的预防用药，相对副作用小，可以静脉和口服使用。莫西沙星也已批准用于治疗患有肺炎鼠疫和败血性鼠疫的成年患者，和暴露后的预防用药。

注意抗生素使用时必须注意：青霉素，头孢菌素，大环内酯类抗生素不适用于治疗鼠疫。

早期识别鼠疫患者是减少疫情播散的重要手段，疫区患者出现高热、咳嗽、咯血症状时应考虑做鼠疫病原检测，并做好患者救治和隔离措施；非疫区患者出现相关症状时，需要询问近期有无到疫区的流行病学史，必要时行相关病原学筛查。我国的传染病防治法于1989年通过立法，并在2013年做了修订，其中鼠疫和霍乱定为甲类传染病。但由于近年医疗技术的进步，传染病疾病谱也在发生重大的变化，传统的传染病威胁在降低，新发突发传染病的威胁日益加大，法定传染病的疾病谱也应做相应修订。鼠疫等抗生素治疗有效，病死率不高的传染病可以降低危险等级；埃博拉出血热，中东呼吸道综合征等高致病性传染病应当列入。

作者：上海市公共卫生临床中心 感染科

凌云 卢洪洲