航天中心医院陈晶：髋关节保头与置换

陈晶 航天中心医院骨科副主任医师，医学双硕士，从事骨关节病及骨创伤疾病的诊治与研究工作10余年。

髋关节由股骨头与髋臼构成，属球窝关节，是骨盆与大腿连接的关节。在髋关节病变中，最主要有两种手术方法：髋关节保头和髋关节置换。保头是指保住股骨头，即大腿骨最顶端膨大的部分；髋关节置换是常见的人工关节置换术之一，主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。今天就为大家主要介绍与比较这两种手术方法。

1、股骨头坏死的原因有哪些？

股骨头坏死是指股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌，引起患者关节疼痛及功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病，是最为广大普通百姓所熟知的疾病之一，也是需要进行髋关节手术的常见疾病之一。造成股骨头坏死的原因不外乎两种：创伤性和非创伤性的。创伤性原因是指发生在股骨颈骨折复位不良的愈合，股骨头内的负重的骨小梁承载应力减低，出现应力损伤，所以坏死总是发生在患者骨折愈合，负重行走之后。非创伤性原因则包括长期使用糖皮质激素、长期大量的饮酒或者酒精中毒、减压病、糖尿病、血液方面的一些疾病、长期放射线照射、痛风等都会导致股骨头缺血，从而演变为坏死。

2、股骨头坏死是如何分期的？

股骨头坏死的治疗是根据X片表现结合临床进行分期分型，国际骨循环研究会对股骨头坏死进行了分期，称为ARCO分期，主要分为五期，从0-IV期。

在0期，患者没有发现特殊的症状，在很多的影像设备也没有异常，但是活检会发现有骨细胞坏死。

在第I期也有一部分患者仍然没有出现任何症状，但是部分患者会出现一定的症状。这时候的股骨头通过X射线，会出现阴性结果，但是MRI会发现有骨坏死和骨髓水肿。并且根据坏死的面积大小可以分为轻度，中度和重度。

在第II期，患者仍然是无症状时期，如果在这一时候做X线检查，就会发现股骨头内骨硬化，骨小梁缺失，囊性变等。

在第III期，患者多有髋关节疼痛的症状，X片上可以明显看到髋关节塌陷，这时候根据髋关节塌陷程度可以分为轻度，中度和重度。

最后在第IV期，关节面变得塌陷变扁，关节间隙变窄，髋臼关节出现坏死变化等，所有的影像设备都呈现非特异性的继发性骨关节炎。

3、股骨头坏死保头手术怎么做？

股骨头坏死的手术治疗可分为保头手术和髋关节置换手术，对于疾病症状比较轻，病情不严重的患者主要还是推荐进行保头手术。保头手术其实也分为很多种，根据手术方式的不同，包括髓芯减压，钽棒移植，病灶清除打压植骨，自体或异体腓骨移植支撑，各种带血管、不带血管的骨瓣、肌骨瓣，血管吻合腓骨移植术，还有各式各样的截骨手术。最近几年比较流行的还有自体干细胞移植。不同保头手术具有不同的做法，比如像植骨手术就是把股骨头坏死区坏死的骨头取出来，再植入自体或异体好的骨头，再比如截骨术就是将坏死区旋转至关节前方，使正常骨作为新负重区，从而有效延缓股骨头坏死及塌陷继续发展。根据手术方法不同又可将其分为微创手术和开放手术。总之，股骨头坏死保头手术具体又分为很多方法，但所有的手术的目的都是为了阻止髋关节疾病进展，使关节保持相对正常解剖结构和功能。在选择具体手术方式时，一定要把握每一种手术的适应症，优缺点，选择最合适的手术方法进行手术。

4、股骨头坏死到了什么程度必须换关节？

得了股骨头坏死，最终并不一定都要换关节。只有很少一部分患者要换关节，大部分患者得了股骨头坏死，都能通过其他治疗解决问题。一般而言，Ⅰ期患者是可以通过服用药物，减少活动，改变其致病因素来进行治疗，可以服用非甾体类的抗炎药以及促进关节软骨修复的药物，此时约有一半的病人能够有效的缓解。此外，Ⅰ期Ⅱ期的患者大部分都是可以进行保髋治疗的，只有Ⅱ期股骨头坏死的面积非常大时，保髋治疗此时可能不能改善症状，那么此时可能就需要换关节。但并不是说Ⅲ期或Ⅲ期以上的患者就一定需要置换关节，只有对于那些出现骨关节炎症，患者感觉到疼痛，股骨头出现塌陷，甚至导致两条腿不等长的患者，才需要进行置换关节。这类患者可进行人工全髋关节置换，一方面可以恢复下肢不等长的问题，另一方面还能抑制炎症，减轻患者的疼痛症状，恢复髋关节的功能，从而恢复到社会和工作当中去。

5、除了股骨头坏死，还有哪些人群适合做髋关节置换？

髋关节置换手术在骨科手术中属于4级手术，是级别比较高的一种手术。主要是适合一些髋关节最后出现问题的患者，无论是关节的炎症还是骨折方面的问题，都可以用髋关节置换来解决。除了股骨头坏死外，以下人群其实也适合进行髋关节置换：

1）关节骨性关节炎、类风湿性关节炎，SLE等终末关节疾病经严格保守治疗无效、疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显狭窄者。

2）强直性脊柱炎、陈旧性关节结核、外伤等原因造成髋关节强直，影响生活、工作的患者。

3）老年人头下型或经颈型有移位的股骨颈骨折以及陈旧性股骨颈骨折估计不能愈合的。

4）某些累及髋关节的骨肿瘤患者等。

6、换髋关节是大手术吗？风险大不大？手术过程是怎样的？

髋关节置换是常见的人工关节置换手术之一，在20多年前刚开展这项手术的时候，确实对于当时的医生来说是个大手术，但随着关节置换术近年来的飞速发展，到目前为止，髋关节置换术现在已经是个常规手术了，一般在1个小时之内就能完成手术。

一提起手术，病患多多少少会有些担忧，手术风险无疑是患者们最担心的一个点，那么关节置换风险大吗？诚然，每个手术都会有相应的风险。在髋关节手术中，主要存在的有麻醉造成的药物过敏、呼吸抑制、心肺功能抑制等。术中术后出现器官衰竭、血管损伤、术后感染等。但之前也提到过，目前髋关节置换手术已经是个常规手术了，随着如今医学技术日渐成熟，关节置换术的成功率也是日益增加，风险在1%以下，因而患者对此无需过于担忧。

换髋手术简单的流程为，先评估患者是否适合进行髋关节置换手术，之后在手术的过程中，先让患者处于一个侧卧位，将髋关节脱位出来，把受损的股骨头锯掉，如果髋臼的软骨有损伤，就需要把损伤的软骨磨掉，之后把髋臼的外杯装进去，放入内衬，把股骨的假体柄插到股骨干里面，最后将假的股骨头放在股骨颈上，将髋关节复位，就基本完成了髋关节置换的手术。

7、人工髋关节假体中，陶瓷-陶瓷、金属-陶瓷等，是什么意思？

在髋关节置换手术中，很重要的一个环节就是选择髋关节假体的材料。在材料种类方面，我们常常能听到或看到陶瓷-陶瓷、金属-陶瓷这样的字眼。其实之所以会出现两种材料，是因为髋关节假体包括股骨头的材料和髋臼内衬的材料，如果股骨头界面采用的是金属材料，髋臼的碗状内衬采用的是陶瓷材料，那么就是金属-陶瓷假体材料。人工全髋关节种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前，陶瓷-聚乙烯界面的关节在临床应用最多。

单纯从材料上来考虑，人工髋关节最好的就是陶瓷对陶瓷界面的关节了。这种关节之所以使用寿命长，是因为磨损速度比以往的关节减少了几十倍上百倍，大大延长了关节使用的时间，而且磨损的颗粒是人体兼容的矿物质，不会引起骨溶解和假体周围的骨质疏松，比较适合年轻活动量大的患者。

从价格因素考虑，金属-聚乙烯关节更便宜，但基于耐磨性考虑，其可能更适合老年患者使用。具体到每一位患者，则应在主刀医生的建议下，结合年龄、经济状况、平时运动状况等因素综合考虑，选择合适的人工关节。

8、仿生髋关节置换术是什么，与普通髋关节置换有什么区别？

仿生是模仿生物系统的功能和行为，来建造技术系统的一种科学方法。仿生髋关节置换是指使用髋关节置换手术技术的改进或者使用仿生双动的髋关节置换材料，使患者恢复到患病之前的正常髋关节功能。该置换技术与普通关节置换的不同主要在于其“仿生”上，即更加契合人体原有关节，稳定性良好，磨损消耗小。仿生全髋关节置换适用于比传统髋关节置换更高要求的患者，比如活动度大，配合度欠佳，易脱位的患者。与传统的髋关节置换相比，它具有更高的稳定性，更大的关节运动幅度，为实现髋关节“零”脱位率成为可能，为患者缩短了住院时间，提供更高的生活质量。

仿生全髋关节置换病例：

术后1月可做盘腿动作

自己脱袜子

自己穿袜子

术后可深蹲上厕所

9、术后出现一条腿长一条腿短的概率高吗？需要注意哪些事项

手术完之后，有些病人会跟医生说，觉得自己一条腿长一条腿短，是不是手术失败了，其实大多数情况下并不是这样的。髋关节置换手术后造成一条腿长一条腿短的原因主要有两点：一是手术本身造成的，即手术将一条腿做长了。但由于现在手术技术已经大大提高，尤其是手术中有专门的器械能够提示医生是否出现下肢不等长的现象，进而在术中就可做出相应的调整。因此，手术造成双腿不等长的现象基本可避免；二则是患者的心理作用，患者在手术之前，由于可能有股骨头坍塌，股骨头上移，为了适应这种病变，患者的走路方式会有所变化，并且由于一侧腿的缩短长时间也会形成骨盆的一个倾斜，之后在换完髋关节之后，病变侧的肢体恢复到正常长度，由于骨盆倾斜，患者走路习惯等多种原因，就会让患者产生自己换完关节的那条腿比另一条腿更长的错觉，但其实这时两条腿是一样长的。不过，经过一段时间的生活和行动后，这种感觉会逐渐消失。因此，出现一条腿长一条腿短的概率其实是非常低的。

术后患者需要注意一下事项：

1）在进行髋关节手术置换后，由于该手术为病人患上了一个全新的髋关节，因此手术后需要进行一定的康复训练去适应和磨合，关于训练方法，则可以锻炼患肢肌肉力量和髋、膝关节，有助于改善关节活动的范围。包括直腿抬高、髋关节伸直、髋部外展等练习。可以增强患者身体的平衡和肢体的协调度，防止发生意外。

2）患者在康复训练和平时锻炼中都不可以过于急躁，注意运动的幅度、强度，保持在合适的范围内。防止髋部的强硬牵拉，尽量减少患者的疼痛和骨折的几率，有骨质疏松的患者尤其注意。

3）手术后的2-3个月内睡姿为平卧或者半卧，禁止做盘腿、跷二郎腿等动作，也不能弯腰拾取物品或是负重活动。

4）饮食要保证营养，多补给蛋白质、钙和维生素等，增强自身的抵抗力，同时，也要避免吃得过多导致体重的大量增加而影响髋关节。