林之枫：肺结节的诊断和治疗

专家简介：林之枫，上海市第一人民医院胸外科副主任医师，副教授，外科学博士，硕士研究生导师。

1.肺结节、肺小结节、肺磨玻璃结节有什么区别？

肺结节指单一、边界清楚、影像不透明、直径小于或等于75px、周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现。从医学专业的角度看，直径<5mm者定义为微小结节，5～20mm者为小结节。根据肺结节含有的实性成分的多少，又分为实性结节、纯磨玻璃样结节和混合性的磨玻璃样结节。

2.肺结节都会变成肺癌吗？体检发现肺部小结节，但是并没有症状，这种会有得肺癌的可能吗？

肺部结节基本分为良性结节和恶性结节两大类。良性结节包括炎性结节、肉芽肿性炎、机化性肺炎、良性肿瘤等；恶性结节则包括原发性的恶性肿瘤和转移性的肿瘤。

肺部小结节是指直径小于2厘米的肺部圆形病变，一般不会引起患者的症状。肺部小结节的体积小，一般也不会影响到支气管。因此，出现咳嗽、咳痰等症状一般与肺部小结节无关。

这样来说，体检时患者在没有任何症状的情况下发现肺部小结节，并不是一件坏事，因为这说明结节比较小，对身体伤害小。但此时仍然有必要就医，让医生来判断是否需要治疗或者定期复查。

3.吸烟者发现肺部小结节，得肺癌的几率是否更高？哪些人发现肺部小结节需要特别当心？

相较于正常人，吸烟者发现肺部小结节后得肺癌的几率更高，目前已经明确，吸烟与肺癌有一定的关系，特别是吸烟量大，长期吸烟的人群。但并不等于吸烟者一定会得肺癌。只是这些人发现肺部小结节后，更要引起重视。

发现肺部小结节后，必须要引起重视，尤其是超过45岁以上的中老年人是肺癌的高危人群。另外，检查肺部小结节时最好做胸部薄层CT检查，一般而言，CT平扫即可。由于普通的胸部X线检查精度较低，而且存在盲区，有的部位的较小的肺部病变不容易发现，所以在肺结节的筛查上一般不建议行胸片检查。

4.直径多大的结节需要积极处理？

对于肺部结节，直径在50px以下的称为小结节；直径小于0.5cm的叫微小结节。对于直径在0.5cm以上的肺结节，如果患者本身存在一些高危因素，比如有吸烟史、肺癌家族史等，而且从影像学上判断有恶性病变的可能，建议最好积极处理。在决定处理方案的时候，还要考虑到病变的具体部位，如果是位于外周，特别是紧邻胸膜的，手术相对创伤较小，如果病变是恶性的话容易侵犯胸膜，所以更应该积极一点，可以考虑微创手术切除。有时候病变位于较中央的部位，如果手术时要做肺段切除或肺叶切除，所以在决定手术方案时更应该慎重。

5.肺结节哪些情况需要手术切除？报告显示空泡征、毛刺征，就要切除肺结节吗？

关于哪些肺结节需要手术切除，首先取决于肺结节的大小及影像学特征。对于没有完全钙化的肺结节（一般完全钙化的肺结节是良性的），如果直径在25px以上，就有可能需要手术。但只有两个条件还不够，对于25px以下且影像学特征不明显的肺结节此时建议患者先继续观察，采集患者的病史，定期检查，收集关于结节的更多信息。如果对患者的肺结节评估为处于“高危状态”，建议微创手术切除肺结节；反之，可以暂时不考虑手术，以观察为主，要观察多久，取决于结节的大小和性状。此即我们通常说的“3+2”模式。

当胸部CT检查显示有典型的空泡征、分叶征等类似恶性肿瘤的征象，考虑结节是恶性的可能性比较大。如果患者身体情况允许，建议手术治疗。若患者对手术有顾虑，可以穿刺活检，如果确认结节是良性的，经治疗结节缩小吸收则不需要手术。

此外，还有一些征象与恶性肿瘤相关。肺部小结节的体积越大，恶性风险越高。结节呈边缘光滑的磨玻璃样改变常常是肺癌早期状态，而一旦磨玻璃样结节中的实性成分越多，这个结节恶性的可能性越大。结节的形态也至关重要，比如成分叶状生长的结节，有毛刺，边缘不光滑的，厚壁空洞的，有血管生长入内的都是有可能是恶性的表现。

6.发现肺部磨玻璃样结节怎么办？需要马上手术切除吗？

发现磨玻璃样结节直接手术肯定是不对的。虽然一部分磨玻璃样结节的确与肺癌相关，但大多数其实与炎症有关。与肺癌相关的，主要是非典型性腺瘤样增生，它是一种典型的磨玻璃样结节，属于癌前病变。当出现这种病变时，可以早点手术切除。但实际上，很多磨玻璃样结节是炎症导致的，尤其是纯磨玻璃样结节（磨玻璃样结节分为单纯型和混合型两种，其中混合型磨玻璃结节是肺癌的可能性更高），很多是真菌性炎症导致的，当然也有一小部分是肺结核或其他肉芽肿性炎导致的。

一般发现肺部磨玻璃样结节后，建议进行严密的随访观察。可以通过低剂量肺螺旋CT薄层扫描，根据其结节大小、形状、密度，以及是否有恶性结节所具有的分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管征、胸膜凹陷征等来判断其性质，部分患者还需动态随访观察，方能判断其结节良恶性。对于直径在8毫米以上的结节，如果怀疑为恶性病变，可以建议做PET-CT检查；而对于直径在8毫米以下的肺结节，则不建议做PET-CT检查，当然，值得注意的是，早期肺癌在PET-CT中可以表现为SUV增高不明显。

做了这些无创检查以及抽血检查肿瘤标记物后，如果存在肺癌的危险因素，再手术也不迟。肺部磨玻璃样结节变化一般比较慢，有的甚至随访十几年都变化不大，所以持续观察，发现结节有变化时再手术，一般并不会耽误病情。

7.非典型性瘤样增生是不是肺癌？需要手术切除吗？

肿瘤并不是突然发生的，而是从正常细胞逐渐演变成为癌细胞，肺癌同样如此。在这个过程中，有部分细胞没有达到肺腺癌癌细胞的形态标准，但又不是正常的细胞，呈现出一种不正常的细胞反应和增生的状态，这种就是非典型性腺瘤样增生。这种非典型性腺瘤样增生是一种典型的肺部磨玻璃样结节，属于癌前病变。一般而言，它并不会自愈，但如果及时治疗是能够完全治好的；如果不进行治疗，这些非典型性腺瘤样增生可能会缓慢地进展为肺腺癌。

因此，当发现纯磨玻璃样结节逐渐增大，或者体积不增大但中间出现点状或者片状的实性、半实性病变时（纯磨玻璃样结节是非实性结节），建议立刻手术。

8.发现肺结节后怎么治疗？微创切除有哪些优点？

CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理措施。一般来讲，大于50px和实性成分为主的需要行肺叶切除术。小于50px和实性成分为主的结节可以行部分肺叶切除，也就是楔形切除或肺段切除。传统的开胸手术创伤大、恢复慢，随着医学技术的发展，胸腔镜微创手术应用越来越广。

微创手术切除肺结节就是指在胸壁皮肤上打1～2个洞，放入胸腔镜和相应的专门手术器械，在体外操纵器械，进行结节的切除。用微创的技术就可以完成上述的手术。术后患者恢复快，3～4天即可出院。

微创手术将传统手术长长的切口变成了几个很小的“钥匙孔”，所带来的创伤小，术中出血少，手术后的疼痛也会轻一点，患者恢复会更快。另外，微创手术只会在腋下靠下的区域留下几个很小的伤疤，相对较为美观。胸腔镜微创手术逐渐替代传统手术，成为主流术式。

9.什么情况下，患者需要定期复查CT？复查过程是否会耽误治疗？

当医生考虑肺部小结节良性可能性比较大，但又不能完全排除肺癌时，会让患者定期复查CT。因为良性的结节一般是没有必要手术切除的，如果此时让患者做手术，创伤比较大；但是如果不处理，又担心结节实际是恶性的。因此，在结节为良性的可能性比较大时，根据实际情况，可以建议患者3～6个月复查一次CT。如果复查结果显示结节没有大小、形态和密度没有明显变化，可以过6～12个月再复查一次；再次复查后，结节仍然没有变化，则可改成每年复查一次CT，直到观察结节的时间达到五年。因为临床实践表明，现在很多肺癌的生长速度其实很慢（尤其是纯磨玻璃结节），甚至可能出现几年内体积都没有增长。因此，只有至少观察五年，才有比较大的把握排除肺癌。

10.如果手术切出来是肿瘤，术后需要放化疗和定期复查吗？

手术切下来是恶性肿瘤，术后要不要化疗？这是由患者的肿瘤的分期、有没有复发的高危因素、手术切除的彻底性等因素综合考虑的。如果是较早期肺癌，术后定期随访即可，如果肿瘤较小，但是术后病理证实有脏层胸膜侵犯等肿瘤复发的高危因素，还是建议术后做四次规范的化疗；如果肿瘤已经是中晚期，术后的治疗可以根据病人的实际情况和相关的检测的评估，安排化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。

11.哪些类型的肺部结节容易恶变？需要高度警惕？

根据肺小结节内部的密度不同，可将其分为实性结节、纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。磨玻璃结节可以有很多种可能，比如炎症、真菌感染、肺间质纤维化、不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌等等。一般来讲，混合性磨玻璃结节癌变的几率最高，必须引起重视，特别是实性成分大于50%的结节，恶性的可能性极大。

12.发现肺部结节怎么就诊？

发现有肺部结节不要恐慌，就诊的时候带上体检的资料，特别是检查的报告和CT的片子。对一个有经验的医生来讲，自己看片子远远比看报告有用。结节的大小、形态、密度以及和周围组织的关系有非常重要的临床鉴别价值。有时候体检只有报告，没有片子，就需要在门诊再拍一个薄层的CT扫描。

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