FWA 医保违规分类之我见

FWA的全称是Fraud-Waste-Abuse；

F-欺诈(Fraud)：

为了获得有价值的东西而进行的故意欺骗，虚假陈述或隐瞒行为。主要有三大类：有组织的欺诈、蓄意欺诈、机会主义欺诈。

W-浪费(Waste)：

过度使用服务（不是由于犯罪疏忽行为造成的）和滥用资源。

A- 滥用(Abuse)：过度或不当使用与可接受的业务或医疗实践不一致的服务或行为。指虽然不是欺诈性的，但可能直接或间接导致经济损失的事件。如为服务或用品收取额外费用，或提供医疗上不必要的服务等。

根据上述定义，很难区分浪费与滥用之间的差别；按字面意思理解，浪费倾向某一患者，多用某项或几项医疗服务项目；滥用指的是某一种医疗用务项目用于众多患者，也可以指在某一患者身上多用项目。显然这种违规方式在国内分类并不合理；例如某一医疗服务项目限工伤保险患者使用、限二级以上医院使用；并非此类项目不能在限定的范围使用，只是由于医保控费的要求，设定了使用范围。

很多机构拿来主义采用上述分类方式的笔者认为并不合适。基于此，个人认为可以采用欺诈、违规、滥用这几种分类，虽然欺诈与滥用有时与属于违规情形，有些甚至是违法，但违规可以是特指违反医疗或医保方面的有明文相关规定，相信大家通过字面意思可以理解其中的内涵，欢迎探讨与指正。

对于上述分类，不同地区及人员对其归类也存在不一致，如某地区定义为欺诈的情形有：

一、参保单位、参保人员、 医院、药店等医疗保险定点医疗服务机构 中的下列行为属欺诈行为：

1、 将本人身份证明及医疗保障卡转借他人住院就医享受医疗保险待遇或 者特殊病、慢性病待遇的 ;

2、冒用他人身份证明或医疗保障卡享受医疗保险住院待遇的 ;

3、伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的 ;

4、伪造、变造劳动关系、 工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的 ;

5、伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的 ;

6、允许或诱导非参保人以参保人名义享受住院保险待遇或者特殊病、 慢性病待遇的 ;

7、将应当由参保人自付、自费的医疗费用列入医保基金申报结算的 ;

8、以药易药、以药易物或者允许使用医疗保险个人账户基金支付保健食品、化妆品及其他用品的 ;

9、定点医疗机构将不属于 《云南省城镇职工基本医疗保险药品目录》 、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、 《医疗服务设施范围和服务标准》以及故意将意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险结算或者允许使用医疗保险个人账户基金支付国药准字号药品以外的药品和其他用品的 ;

10、向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的 ;

11、转借医疗保险 POS机( 服务终端 ) 给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的 ;

12、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的 ;

13、 协助参保人员骗取或者套取医疗保险基金的 ;

14、 故意将门诊病人挂床住院骗取医疗保险基金的 ;

15、 骗取参保人员医疗保险个人账户基金的 ;

16、 欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的 ;

17、 其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。

二、医保局列出的14项属于骗保行为分别为：

1、 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2 、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

13、使用虚假医疗费票据报销的。

14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

两者在对欺诈的定义上略有差别，原因可能是欺诈的性质和影响不尽相同，我们在后期将针对具体的违规场景（不是分类）进行细分，以探讨其本质及数据表现。