四川省大力推进37个紧密型医共体试点县工作，这“八大难关”需要攻克

记者：马秋月

来源：健康县域传媒

“经过两年来的改革实践，已组建3000余个县域医疗共同体。”11月29日，国家卫生健康委基层司运行评价处处长陈凯在“星光计划”四川省县域医共体负责人培训班上说到。

据悉，“星光计划”全称是“全国优质医疗卫生服务促进项目”，该项目是在国家卫健委医政医管局指导下，由国家卫健委卫生发展研究中心主办。本次培训大会在成都市举办，来自四川省的21个地市卫健委领导，37个紧密型医共体试点县卫健局负责人，以及70余家医院相关负责人出席本次会议，参会人数约240人。

在2017年，国办印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》文件里提到，在县域主要组建医共体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

“目前，部分医共体建设面临‘认识不到位，重形式轻内容、重数量轻质量’‘支持政策不到位，三医有效联动不够’‘内部协调机制不到位，权责清单不明确’等问题。”陈凯表示，紧密型医共体就是解决问题的突破口。他提道，今年5月份，国家卫健委、中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，工作目标是通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。紧接着在8月份的时候，就印发了《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》。

同心协力，攻破“八大难关”

“四川省共有37家紧密型医共体试点县，推进工作也在紧锣密鼓的进行中，非常感谢国家卫健委为我们搭建这个学习平台，并请来国内非常有名的专家学者为我们答疑解惑，‘传经送宝’。”四川省卫健委基层处处长方晓明在大会上致辞时表示，这是一次难得的学习机会，希望借此机会推进试点工作进程。

四川省卫健委基层处处长方晓明

据了解，在今年九月底，四川省印发了《四川省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案》，主要任务是“一个架构、两个打包、三张清单、四个不变、五个统一、六大中心、七个自主”，并在十月底启动了培训会。通过精心组织、反复磋商和艰苦谈判，37家紧密型医共体试点县的实施方案有的基本定稿，有的仍在磋商，有的还在观望。方晓明认为，这是一场刀刃向内的自我革命，面临的问题和矛盾错综复杂。

“对此，我梳理了8个需要攻破的难关，希望在此能引起大家的共鸣，并团结一致把这些难关攻破。也希望在座的每一位院长、主任或是科长，都直面问题不回避。”一是县域医共体数量设置的问题；二是医保的总额打包预付、结余留用以及支付方式的改革等问题；三是信息化建设问题；四是三张清单的问题；五是干部调整的问题；六是绩效考核的问题；七是中医院的功能定位问题；八是上下级医疗机构的转诊问题。会上，方晓明对这八个问题进行了详细解说和指导，希望大家“过好关”。

县域医共体“共”的路径建设

“县域医共体‘共’的路径建设是共振，共生，共价值。”国家卫健委卫生发展研究中心研究员江蒙喜如是说。

国家卫健委卫生发展研究中心研究员江蒙喜

什么是“共振”？江蒙喜直言，县域医共体改革难度非常大，因为这是一项综合的改革工作，需要和多个部门协调，这也是组建医共体建设管委会的原因。而在管委会过程中难度最大的就是“集权有道，放权有章，行权有效”，这就要求有策略，有路径，有方法的集权，并结合相关考核评价指标将权力下放给县域医共体管理者，让专业的人干专业的事，提升县域综合服务能力，这就是政策“共振”。

什么是“共生”？不管是作为医共体的院长，还是县医院院长，或是乡镇卫生院院长，核心就是将县域内的医疗机构抱团，形成专科上的策略发展，和县医院外的大医院竞争。江蒙喜认为，县医院和乡镇卫生院不是主与客的关系，而是互为主体的关系，“共生”的关系。他提到，一定要通过内部的激励来提升专科服务能力。

什么是“共价值”？“我们一定要把财政资金的投入，医保资金的使用效率和老百姓的健康形成一个价值的共振，切实地解决老百姓的健康问题。”江蒙喜还提道，评价一个县域医共体，牵头医院，基层医疗机构，并不是单纯的看终末期财务指标，而是能力。有了能力后再谈效率，再考虑控费。控费，即控制不合理费用，为合理费用腾空间。

在会上，江蒙喜就“共振，共生，共价值”三个方面，详细地从国家政策，政府职责，专科发展，医保基金等各个方面解析了各政府部门如何“共振”，各医疗机构如何“共生”，以及改革发展如何“共价值”的问题。

聚焦“医保”问题

会议上，医保基金的问题成为焦点。方晓明在致辞时就表示，医保的总额打包预付、结余留用等相关问题是普遍反映的最难的一个问题。他提到，无论建不建医共体，或者建一个、两个，医保资金总额都在那摆着，而改变一个方式后，能结余留用会更好。目前，大家需要做的事就是用好现有的政策，先把按人头总额打包难关攻下来，再研究协商后面的结余留用问题。

江蒙喜认为，医保总额控制怎么去确定，次均住院费用怎么基于服务能力核定，这是医共体建设试点探索需要解决的关键。会上，他就医保问题，从发展专科控费角度，医保基金的使用效率及流向等各方面进行了详细讲述。

“为什么要搞改革，改革带来的实际效果等内容，江蒙喜研究员讲的很透彻、很直接，很多问题都是我们医院比较关注的。”攀枝花市盐边县人民医院副院长谢波向《健康县域传媒》记者提道，攀枝花市实行了医保总额控制和DRGs付费改革试点。

“我比较认同江研究员的观点。比如，他讲的要突破医保的总额控制和次均费用，要鼓励县级医院发展，还有医保支撑等方面的问题。”谢波表示，通过培训，他们对医共体改革的目的、意义，以及方法都有了更深地了解，这对于下一步工作具有很强的指导意义。

绵竹市卫健局副局长孔翔建告诉记者，课程很精炼，含金量和信息量都很高，不能仅是听完课就完了，而是要深入的去学习，弄明白、搞透彻。关于医保，他提到：“医保涉及到政策指引,实际操作也涉及到了很多点,怎么发挥它的杠杆作用?不是那么简单就能做到的。”

“医保涉及到的相关部门，他们对医共体的理解、掌握和支持非常重要。”孔翔建表示，各个相关部门需要对医共体建设进行深入了解，如建设医共体最终要达到的目的、目标指向等,并把国家出台的相关政策吃透，才会实现各相关部门协同的局面。

据孔翔建介绍，绵竹市针对紧密型医共体的实施方案已经讨论过多次，目的就是要让它产生实效，在一年后、两年后，甚至更长期都能发挥作用，而不是为了“做”而“做”，去挂个牌，开个会，做个宣传，搞“形式主义”。

本次的会议内容涵盖了县域医共体的政策解读，新时代医改政策解读，县域医共体运行模式分析与实践，云南安宁市医共体战略规划，安徽阜南等有关地区医共体模式构想与实践，以及医共体牵头医院工作方法路径等，培训内容丰富，多名学员向记者表示，安排的课程精炼、丰富，收获颇多。