精彩回顾 | 潘宏铭教授MDT病例直播会（第5期）

2019年10月31日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线-潘宏铭教授线上MDT会议如期举行。本次共讨论了4个各有特色的肺癌病例及1个鼻咽癌病例，一起来回顾下吧！

病例一

主讲人：运城市第一医院 霍睿莹

基本情况

-患者：男，66岁

-主诉：体检发现右肺占位

-既往史：白癜风病史20年，腰椎管狭窄症病史5月

-查体：无殊

辅助检查

-胸部增强CT示：1.右肺上叶结节，大小1.3cm，多考虑周围性肺癌；右肺门及纵膈内多发淋巴结肿大转移，部分融合，包埋右肺上动脉，包绕右肺动脉肺门段及右肺上静脉，上腔静脉受压变窄，右侧支气管肺门段局部受压截断。2.双肺肺气肿、肺大泡。3.主动脉弓及左侧冠状动脉局部钙化

-支气管镜示：隆突左偏，右肺上叶粘膜不规则隆起，各段支气管开口完全闭塞

-支气管镜检查病理诊断：（右肺上叶）恶性肿瘤，形态符合小细胞未分化癌

诊断

右肺上叶小细胞肺癌 （局限期）cT4N2M0 IIIB期

纵隔淋巴结转移

双肺肺气肿

肺大泡

白癜风

腰椎管狭窄症

治疗过程

-2019.2.14、2019.3.7 行依托泊苷100mg d1-5 ivgtt+奈达铂 130mg d1 ivgtt 化疗1、2周期

3.26 2周期化疗后复查，肿块明显缩小，纵膈淋巴结缩小

-2019.3.21行第3周期化疗-2019.4.2 同步放化疗 右肺癌IMRT Dt 61.6Gy/2.2Gy/28F治疗

患者同步放化疗过程中出现骨髓抑制，粒细胞减少症III°，给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射后可恢复；CEA、NSE均正常

-2019.4.21、2019.5.12、行4、5周期化疗

2019.5.18 复查肺部CT：1、现右肺上叶大片状不规则高密度影，与2019.3.26比较范围缩小；2、双肺肺气肿、肺大泡；主动脉弓及左侧冠状动脉局部钙化同前

头颅MRI：1、双侧额叶及侧脑室旁白质散在灶状脱髓鞘；2、脑萎缩。3、扫描野左侧上颌窦异常信号，建议进一步检查。因患者右肺恶性肿瘤，建议行增强CT扫描明确有无转移瘤

-2019.6.30 行第6周期化疗（依托泊苷100mg d1-5，奈达铂120mg，d1，ivgtt ）

2019.8.27复查胸部CT

点评

-在肺鳞癌中，奈达铂已有随机对照研究证实了疗效，应用在小细胞肺癌需要更高级别的证据，现有一些小样本的Ⅱ期临床研究显示了其非劣效的结果，副反应也更轻。

-该病例放化疗剂量比较规范，小细胞肺癌治疗之前，明确是否有脑、骨转移非常重要，该病人淋巴结转移广，复发几率高，需要密切随访。

病例二

主讲人：苏州大学附属第一医院 戴云

基本情况

-患者：男，69岁

-现病史：患者2016年7月因外伤至苏大二医院就诊，查胸片示：两肺纹理增多，心尖旁见一小结节样致密影。进一步查胸部增强CT：左肺上叶软组织肿块，考虑肺癌可能，两肺多发小结节，纵膈内淋巴结稍大，两侧胸膜局限性增厚

辅助检查

-PET-CT： 1.左上肺占位性病变伴葡萄糖代谢增高，考虑肺癌；2.左侧肾上腺肿大伴葡萄糖代谢增高，转移不除外；3.甲状腺两叶不均密度灶，伴葡萄糖代谢增高，建议结合甲功及B超检查；4.左侧上颌窦炎；左侧少量胸腔积液；两肾囊肿；前列腺增大

-2016.8.5 经皮肺穿刺活检术，病理示：纤维间质内大量炎细胞浸润，局部可见少量散在异型腺体，恶性肿瘤不能除外。病理科会诊后示：（左肺穿刺）炎性渗出组织中见小灶异型腺体，结合影像学肺内有占位，倾向腺癌。

治疗过程

-新辅助化疗：2016.8.14、2016.9.7、2016.10.2 予培美曲塞（普来乐）0.8g d1 + DDP 40mg d1-3方案化疗3周期

-手术：2016.10.31行胸腔镜下肺肿瘤切除术(左)，术中见左上肺前段肿瘤，约2.0*2.0cm，局部与胸膜粘连，无胸水，余肺及胸膜无明显病灶。

术后病理：(左上肺)中分化腺癌，局灶见微乳头形态，局部紧邻胸膜，支气管切端未见癌累及，淋巴结见癌转移（2/3）免疫病理I16-05487：癌细胞CK7（+），TTF-1（+），Napsin A（+），CK5/6（-），P40（-），EMA（+），Ki-67（15%）。Eml4-ALK阴性，对照组阴性

-辅助化疗：2016.12.3、12.28予培美曲塞 0.8g d1+顺铂 30mg d1, 40mg d2-3方案化疗2周期

2017.5.16 CT复查提示：右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿；左侧腋窝淋巴结稍肿大，较前增大；左肾多发囊肿；右侧甲状腺小腺瘤可能，较前相仿

-2017.6.15起 艾素 120mg d1+奈达铂 130mg d2 化疗6周期

2017.11.3 胸部CT：右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿，建议复查；左侧腋窝淋巴结稍肿大，较前相仿

2019.5.15 左肺下叶结节，较前有吸收，建议复查；右中上肺小结节，右下肺磨玻璃结节，较前大致相仿

点评

-术前检查提示患者肾上腺可能有转移，术前化疗属于新辅助化疗，还是晚期治疗？这点需要明确。如果是晚期，可考虑EGFR/ALK/ROS1等基因检测，患者左侧腋下淋巴结可考虑穿刺进行基因检测

-患者因经济条件，拒绝靶向治疗，因此治疗时未行淋巴结穿刺活检

-患者肾上腺转移情况不明，化疗后结节变小，推测可能是一个转移灶，因此属于晚期患者，晚期治疗可以更多考虑基因检测，手术也需更加谨慎。左侧腋窝淋巴结建议做病理检测，以指导后续治疗

-患者分期的判断对于后续治疗手段，如术后辅助治疗的选择十分重要。远处的转移灶可以用PET CT评估或病理学证实。如果有远处转移，治疗以全身治疗为主。该患者总体病情稳定，肾上腺，腋下，纵膈淋巴结在后续检查中需要格外关注

-癌症患者检查时发现肾上腺高代谢在临床比较常见，即使是转移灶也可以做手术，作为寡转移看待。该例患者需要关注手术清除是不是彻底，腋窝淋巴结增大非常需要进行活检。如果没有病理证据证明是转移而且症状不典型，不建议二线化疗直接介入，即使有转移，二线治疗目前也主张使用单药治疗

病例三

主讲人：浙江大学附属邵逸夫医院 寿佳威

基本情况

-患者：女，28岁

-主诉：确诊肺腺癌4月余

-现病史：患者4月余前因“胸闷气急伴咳嗽1周，加重1天”至外院就诊，胸部CT：右肺上叶肺癌，右侧大量胸腔积液，右侧胸膜转移可能大，纵隔淋巴结转移可能大。胸腔引流后查胸水：癌胚抗原123.2ng/ml。

-否认吸烟史

辅助检查

-2018.5.12 胸腔镜下胸膜组织活检，镜下见右侧壁层胸膜散在结节样突起

病理：（右侧壁层胸膜）腺癌，结合免疫组化，符合肺腺癌转移。免疫组化结果：PAX-8 -、WT1 -、calretinin -、Thyroglobulin -、p16 弥漫+，Ki-67 5%、D2-40 -、ER -、PR 少量弱+、CK7 弥漫+、TTF-1 弥漫+、P63 部分+、Villin -、CK20 -、CDX2 -、AFP -、CD30 -。

-第一次基因检测结果：均阴性

诊断

肺腺癌IV期  胸壁转移 胸腔积液

EGFR/ALK/ROS1阴性

治疗经过

-一线化疗：2018-5-31、2018.6.21 培美曲塞 850mg + 卡铂 650mg + 安维汀400mg D1

2018.7.11复查胸部增强CT提示：“较（2018.5.12）片右上肺肿块稍缩小，胸膜转移灶进展”

-2018.7.17，在外院行全麻下右侧胸腔镜探查：右上肺肿块楔形切除+纵隔淋巴结采样+术中冰冻+粘连松解术；术中冰冻：（右上肺）浸润性腺癌；（2、4组淋巴结：1/1阳性）

手术标本再次进行基因检测，结果临床意义不大

手术标本再次检测：显示ROS1阳性

2018.8~2018.10，口服克唑替尼2月复查胸部CT：病灶缩小明显

2019.3.15 口服克唑替尼七月余后复查，病灶基本消失

2019.9.11 口服克唑替尼治疗13月后复查，病情稳定

讨论点

NSCLC中，ROS1融合为什么常常漏检？

点评

-该病例的启示是，临床医生常常关注结果，忽略了结果是怎么出来的，基因检测方法非常多，阴性结果需要考虑到可能是因为检测手段所致

-基层医院一般只关注基因检测结果，但结果可信度是个问题，各大公司厂家检测产品众多，血液检测结果是否可信也值得思考

-选择合适的基因检测方法非常重要，如ALK、ROS1等基因检测要重视免疫组化，常规EGFR等基因检测无须首选NGS，因此，根据检测靶点合理选择检测方法越来越重要，使用NGS检测要遵循CSCO专家共识。尤其是对于年轻女性患者来说，靶向治疗几率是比较高的

病例四

主讲人：浙江医院 江皓

基本情况

-患者：男，65岁

-主诉：反复咳嗽伴痰中带血3月余，诊断肺癌2月

-既往史：高血压，冠心病支架置入术后，前列腺增生病史

-个人史：吸烟 20支*30年，已戒烟2年

-家族史：

-查体：无明显异常

辅助检查

-2019.7.31当地CT提示：右下肺占位

-2019.8.1 PET-CT：右肺门旁肿块，FDG代谢异常增高，考虑中央型肺癌，大小4.4*3.7cm，无其他远处转移

-气管镜病理提示：（右下肺活检）鳞状细胞癌，免疫组化：P40(-)，CK5/6(+)，TTF-1(-)，CK7(-)，NapsinA(-)，Ki-67(+,约70%)，syn(-)

诊断

右肺鳞癌（T2bN0M0，IIA期）

治疗过程

-2019.8.8 卡瑞利珠单抗 200mg d1+白蛋白紫杉醇 100mg d1,d8+卡铂 450mg d1化疗1周期

化疗结束后，痰中带血量较前明显增多，偶发咯鲜血，入院后给予止血，镇咳，抗炎等治疗，未再出现咳嗽及咯血因患者有大咯血，未立即行胸部放疗

-2019.9.2 更改方案为吉西他滨 1800mg d1，d8+奈达铂 50mg d1,50mg d2,35mg d3 化疗，过程顺利

10.12复查胸部CT，右下肺肿块明显缩小

-2019.10.21 开始行右肺癌根治性放疗，现行胸部放疗中

讨论点

该患者将免疫检查点抑制剂+化疗作为新辅助治疗是否合适？

治疗前，是否需要进行PD-L1等突变检测，对于PD-L1＜1%的患者，是否加用免疫检查点抑制剂？

患者在根治性放疗后，辅助治疗应该化疗还是化疗联合免疫？单用免疫治疗？

点评

-对于该Ⅱa期患者，采用新辅助的目的是什么？

-第一次化疗是在当地医院就诊，从指南来说，不能手术患者，推荐同步放化疗+辅助化疗，患者在当地医院做了新辅助治疗后出现咯血，放疗不能立即进行，因此更改更加温和的方案进行化疗

-从放疗角度来说，早期肺癌首选手术，不能手术的患者，标准治疗是同步放化疗，考虑到患者不能耐受双药同步化疗，可以考虑单药同步放化疗或单纯放疗

-如果是化疗有效引起的咯血，为什么要换化疗方案，患者咯血量如何？咯血量大建议首选介入止血，如果量不大可以选择局部放疗？中央型肺癌考不考虑SBRT放疗？

-该患者第一次化疗结束后，出现了持续痰中带血，偶有大量咯血，考虑到患者是中央型肺癌，直接上放疗可能会加重出血，因此更改了温和的方案

-术前用化疗+卡瑞丽珠单抗目前没有任何循证学依据，该患者治疗方案建议先进行同步放化疗，然后评估是否可以手术，若不能手术，根据PACIFIC研究结果可以考虑使用PD-1单抗，但PACIFIC研究针对的PD-L1单抗，不同单抗之间效果是否一致还有待证实，因此使用需谨慎

病历五

主讲人：浙江大学附属第一医院 俞浩钢

基本情况

-患者：女，61岁

-主诉：头痛、耳鸣2月余，确诊鼻咽癌1周余

-入院日期：2019年08月30日

-既往史：无殊

-体格检查：左颈部可触及多枚肿大淋巴结，大小约2.5cm×2.0cm左右，12对颅神经查体阴性

辅助检查

-2019.8.22 鼻咽镜提示：鼻咽左后壁占位；病理提示：（鼻咽部）恶性肿瘤，考虑低分化癌

-2019.8.30 鼻咽部MRI：鼻咽左后壁及左侧咽旁间隙占位，考虑鼻咽癌伴周围及左颈部淋巴结转移，邻近左侧颅底骨质破坏考虑。

诊断

鼻咽癌 T3N1M0，Ⅲ期

治疗过程

-2019.9.3 同步放化疗

放疗：PGTVnd、PGTVnx   7000cGyPTV16000cGyPTV25000cGy

化疗：顺铂 85mg/m2 d1×1周期（不可耐受）奈达铂85mg/m2 d1×2周期

讨论点

局部晚期鼻咽癌，采用诱导化疗+同步放化疗or同步放化疗？

同步化疗药物：顺铂or奈达铂？

点评

-患者的分期是N1还是N3有待考虑，可以进一步与患者沟通。同步放化疗因副反应较大，尤其是口腔黏膜炎让很多患者难以坚持。该患者仍然需要诱导化疗，对于放疗靶区勾画有指导意义，可以减少靶区范围，有利于患者长期预后

-如果淋巴结原先是阳性，诱导化疗后缩小，在影像上看不到，后续放疗应给予高危区的量还是GTV的量？

-化疗后淋巴结退缩达到CR，从临床经验来说，还是要按照高危区剂量，因为对于鼻咽癌来说，化疗并不是根治性的手段，要考虑到复发、后续生存、甚至读片水平

总结

此次MDT会议在潘教授的带领下，肿瘤内科、放疗科的医生们讨论了不同种类、不同分期的癌种如何选择标准的治疗方案以及基因检测结果对治疗的指导意义等热门话题。

通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。各位希望观看MDT直播的朋友们，可以持续关注MED24微信公众号，下一期MDT会议将分享更多精彩病例！

编辑 | 二木板

终审 | 叶琼

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