医保大数据风控之指标体系

国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。对于骗保行为，医保局将加大打击力度，巩固高压态势。医保部门将建立飞行检查工作机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审；建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动骗保行为纳入国家信用管理体系。

针对定点医疗机构，将进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院，串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。各地将制订出台举报奖励具体实施细则，依法保护举报人合法权益，不泄露举报人相关信息。

如何针对以上违规场景有针对性的地进行查处，从大数据角度需要建立不同维度的指标体系，不同的场景对应不同的指标，不同的指标应用于不同的场景，多个维度组合，精准定位风险，从面指导线下稽核。如何建立完整的指标体系，需要从数据上分析场景的特征，敏感指标变化，进而通过一定的参数识别风险。同样医院进销存数据也是重要的审计手段，而通过进销存指标也能快速识别财务风险。

一、指标可能通过维度穷举。

二、指标可以通过场景针对性列举。

三、指标可以通过关联性扩展。

四、指标组合应用产生衍生指标。

总之，指标体系的建设需要从指标的场景发现、逻辑、干扰因素排除、可得性、有效性等各个方面考虑，并在实际数据中加以验证，最终应用并入库，一个或一组指标需要整个过程方可以确认。因此指标体系的建设是一系列完整 的输入到输出过程的综合，并非一躇而就；本人工作中运用个人的财务和统计知识，结合医学基础和社保风控经验，对一些具体的场景和指标进入定义和设计，以确认其适用性和有效性，因本人在岗，一些具体的细节限制，只能从一些方法论的视角下与读者一起探讨。后期我将分期阐述场景、指标、逻辑、财务等之间的关系。

打赏