胡佳：主动脉夹层常见问题

专家简介：胡佳，博士，副教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。2012年7月博士毕业于香港中文大学医学院外科学系，于2013年初回华西医院工作。2015年9月晋升副教授，破格成为硕士生导师，2019年破格晋升博士生导师。

1、什么主动脉夹层？主动脉夹层有哪些临床表现？对人体有什么危害？

主动脉是位于人体中轴的一根大动脉,是体内最为粗大的血管，它直接与心脏相连,身体各脏器、肢体的血液均由主动脉发出分支来提供。主动脉夹层，专业的定义是由各种原因造成的主动脉内层破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的动脉内膜将主动脉分隔形成“真假”两腔。其中，"真腔”是指主动脉原有的正常腔隙，“假腔”是由异常血流从夹层“入口”冲入主动脉壁，进而在主动壁的更远端穿出形成"出口”。也就是说，主动脉夹层就是主动脉处于即将完全破裂的阶段，如果不及时治疗，损伤的主动脉随时有可能破裂,造成大出血，由于主动脉的特殊地位，病情常常险峻，常危及生命。

2、主动脉夹层是如何分型的？什么是主动脉夹层的临床分期？

目前，主动脉夹层分型方式主要有Debakey分型和Standford分型两种，这两者都是依据解剖形态进行的分类。最初由DeBakey等提DeBakey分型：I型：起于升主动脉并累及主动脉弓，延伸至胸降主动脉或腹主动脉（或二者均被累及）；II型：夹层起于并局限于升主动脉；IIIa型：夹层起于并局限于胸降主动脉；IIIb型：夹层累及胸降主动脉和不同程度的腹主动脉。

相比之下，Standford分型更为简单明了 ，有助于迅速据此做出诊疗决策。以Standford分型为例，依据升主动脉是否累及进行分类：夹层累及升主动脉，不论破口位置均为A型；夹层未累及升主动脉则为B型(注: 夹层累及主动脉弓部，但未累及升主动脉亦为B型)。

按照时间分类，分为从出现症状到诊断在2周以内的夹层称为急性夹层，2周至2月的亚急性期夹层和2月以后的慢性期夹层。慢性主动脉往往会形成夹层动脉瘤。

3、主动脉夹层的治疗方法有哪些？主动脉夹层的传统外科手术方式如何？

A型夹层的发生率较B型夹层高，如未接受正规治疗死亡率很高。主动脉置换术是治疗A型夹层的主要手术方式。需要在开胸和体外循环的支持下，移除夹层病变血管,并使用人工材料重建真腔血流，同时还需要修复主动脉瓣膜功能。主动脉置换术效果确切且疗效持久。但由于手术创伤大，操作复杂，手术风险也较高，目前数据表明，A型夹层术后术后30天死亡率为10-30%。最近几年，包括中国学者在内,有陆续报道对A型夹层患者行微创腔内治疗,并取得了满意的效果。对于A型夹层，由于微创手术应用受到解剖结构限制，并不适合所有患者，需根据患者情况进行决定。经过十几年的发展，目前微创腔内治疗已经成为B型夹层的首选手术方法，与开放手术相比，腔内治疗大大降低了死亡率。医生将会使用一根很细的有弹性探头，从身体的外周部位(如大腿根部的股动脉)进入血管内，向心脏深入，直达主动脉病变区域，放置一个人工支架，以支撑损坏的主动脉，达到治疗的目的。

另外，随着技术的发展，对于以往需要开胸手术的患者，目前也可以根据具体情况，采取创伤更小的复合杂交手术，医生会根据病人情况，结合开胸和支架手术的优点，为患者量身定做手术方案。

4、腔内治疗主动脉夹层的原理是什么？主动脉夹层腔内修复术的优点是什么？

腔内治疗主动脉夹层的目的是防止瘤体破裂和改善脏器供血。手术不需开胸或开腹，仅需通过大腿根部3-5cm长的小切口，在X-线透视监视下，将装有移植物(支架型血管)的输送装置，由股动脉导入，到达病变主动脉部位后，将移植物释放并撑开固定于裂口两端的主动脉壁内，从而封闭裂口，避免了高速血流持续冲击假腔，最终引起破裂。

与传统的开胸、开腹手术相比，腔内修复术最突出的特点是简捷微创、疗效确实。由于治疗的创伤小、手术时间短、输血量少，因此患者术后恢复快。一般病人术后24小时可正常饮食及下床活动。这些特点更为许多高龄体弱、多并存病而不能耐受传统手术的患者提供了治疗机会。因此，腔内修复术被称为主动脉夹层治疗史上的一场革命。

5、传统手术与微创手术如何选择？

心外科医生往往会根据患者的胸主动脉瘤解剖条件、临近器官的受累情况、全身血流动力学状况、重要器官的功能、合并疾病、年龄等来判断病人适合接受哪种手术。

主动脉夹层瘤的血管内介入微创手术治疗由于涉及支架的输送、释放、固定以及隔绝效果等一系列问题，对动脉瘤、胸主动脉及入路血管的形态有很高的要求。若出现以下各种征象则不适合做微创介入手术而宜选择做传统开放手术：

1)胸主动脉瘤已经破裂，血流动力学情况极不稳定；

2)动脉瘤近端瘤颈长度< 10mm,直径> 28mm,瘤颈与主动脉成角< 120°；

3)胸主动脉瘤体本身近、远端成角小于120°；

4)瘤颈严重钙化、瘤腔内附壁血栓形成> 50%；

5)肾动脉下正常主动脉段< 1.5cm,不足以作为锚定区；

6)胸主动脉夹层瘤已累及重要腹主动脉分支血管；

7)存在严重复杂入路血管情况；

8)严肾功能不全,尿毒症,以及证实造影剂过敏；

9)如果胸主动脉瘤的面积太大延伸到了腹部,并侵犯了腹腔脏器、容易引起肠道出血、发生主腔静脉瘘、伴有脓毒血症等感染征象；

相反，在以下情况下选择创伤小，术后并发症少，死亡率低的血管内微创介入就比较有优势:

1)患者血流动力学稳定,瘤体、瘤颈等参数符合腔内治疗标准；

2)近远端有足够的锚定区；

3)对于一些高龄患者并存在不稳定性心绞痛、近期心肌梗死等心脏疾病以及严重呼吸系统疾病，但是肾功能相对较好的话，也可首选血管内微创介入治疗。

6、什么是胸主动脉瘤？有哪些临床表现？对人体有什么危害？

胸主动脉瘤是指由于各种原因造成胸主动脉壁正常结构的损害，在血流压力的作用下，胸主动脉局部或弥漫性扩张或膨出，达到正常胸主动脉直径的1.5倍以上，即成为胸主动脉瘤。胸主动脉壁的中层由45 ~55层弹性膜构成，维持主动脉的正常弹力与张力。正常情况下，左心室收缩期产生的部分动能转化为主动脉壁势能，舒张期又将势能转变为前向血流的动能，有效维持左心室与主动脉的联动。胸主动脉内血压及血流剪切力极高，成瘤以后易出现破裂，出血速度和出血量非常大，死亡率极高。

瘤体形成后，由于瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织，会引起一系列的临床症状。病程早期多无症状、体征，常在影像学检查时偶尔发现。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性的肿块。可能使得主动脉瓣环变性，进而使得主动脉关闭不全，出现杂音和相应的症状。压迫到上腔静脉时会引起梗塞，出现面部、颈部和肩部颈静脉怒张。压迫到气管和支气管时会引起咳嗽和气急甚至呼吸困难。压迫交感神经会出现Horner氏症，表现为表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，同侧额部无汗。压迫食管会引起吞咽困难，压迫到喉返神经会出现声音嘶哑（部分病人会以此为首发症状就医）。由于瘤腔贴壁血流缓慢与涡流可引起瘤腔内血栓形成，附壁血栓脱落会导致脑、内脏、四肢动脉栓塞，严重时会危及生命。

7、胸主动脉瘤的治疗方法有哪些？腔内方法治疗胸主脉瘤的原理是什么？与传统外科手术相比效果如何？

胸主动脉瘤的治疗方法目前主要包括传统的外科开胸手术、血管腔内修复术以及二者结合的复合手术。腔内修复不需要开胸以及体外循环辅助，通过在胸主动脉内置入带膜支架，隔绝胸主动脉瘤瘤腔。此方法相比于传统外科手术具有创伤小、恢复快，并发症和禁忌症较少的优点，主要适用于降主动脉瘤、降主段假性动脉瘤以及部分累及弓部的动脉瘤治疗。随着血管腔内技术的成熟、发展和日益普及，越来越多的中心开始采取全腔内胸主动脉覆膜支架修复手术（cTEVAR）。

8、查出腹主动脉瘤，会要命吗？什么样的腹主动脉瘤要立即手术？

腹主动脉瘤在人体内就如同一颗不定时炸弹，是非常危险的。一旦腹主动脉瘤发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟患者失血达到数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳的，所以，临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”，这意味着只要发现腹主动脉瘤，就相当于带上一个不定时的炸弹，随时随地有破裂可能。

若彩超检查中出现“肾后段管腔囊状扩张”即提示可能患有腹主动脉瘤。若患者已经出现肚子痛，很有可能是腹主动脉瘤有破裂迹象或已经破裂了，比较危险，应该立即去大医院就诊，并且尽快手术。否则一旦破裂出血，严重威胁生命。等待手术期间可以先降血压，使用镇痛药物，以免病情加重。

9、治疗腹主动脉瘤，开腹好还是腔内支架好？

腹主动脉瘤主要有开腹手术和腔内支架置入两种治疗方式。 开腹手术虽然效果明显，但创伤较大，手术需全麻，要阻断主动脉血流等，这些操作对心、肺、肾等有直接影响；术后易出现心、肾功能不全等并发症，恢复较慢，不少高龄或心肺功能不全的患者难以承受开腹。但这种手术的优点是费用相对低些，大约几万元。 相对于开腹手术，腔内支架置入手术更微创，局部麻醉即可，也不必阻断主动脉血流，手术时间短；术后恢复也快，手术当天就可以吃东西了，尤其适合高龄或心肺功能不全等承受不了开腹手术的人。但花费较高，约十多万。 这位患者年龄较大，难以耐受开腹手术，推荐腔内治疗。但不管哪种手术，都要求尽快控制血压，血压过高破裂风险越高，越危险。

原标题：四川大学华西医院胡佳：主动脉夹层常见问题