拯救“片段式”分级诊疗 一键消除患者就医疑虑！

落实分级诊疗，医疗服务的连续性一直是重要制约因素之一。

术后快速出院谁为我拆线拔管？我有问题咨询谁？我要转大医院谁为我联系？我要回家门口治疗了原来的主刀医生还能指导和了解我的病情吗？我如何才能信任基层医生？我与哪些医生签约为好呢？随着院后康复和慢病管理、健康管理问题日益凸显，临床科研对某些患者也有持续追踪的需要。

医院、医生、患者多方痛点该如何解决？

中南大学湘雅医院（下称“湘雅医院”）启动的全病程服务管理项目，探索建立出了一个可推广的、多方共赢的分级诊疗新模式。

全病程服务管理项目将个案管理、出院计划与全程照护相融合，专设“个案管理师”一职，以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）管理的模式，从院前准备、出院准备、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，实现全程个案追踪和连续诊疗的闭环管理模式。

患者在基层首诊被确诊为重疾时，通过全病程系统或者远程会诊后快速上转湘雅门诊或住院部门。患者在湘雅医院治疗后，全病程系统将可转诊的患者住院资料传输至基层医院，基层医院为患者持续执行治疗方案；社区家庭医生或康复机构参考湘雅的出院计划，为需要居家随访的患者提供上门照护与随访服务；全病程垂直整合院内外医疗流程和服务记录，为需要进行远程健康管理的患者建立个性化健康档案，再由院内外医护团队及个案管理师进行持续追踪管理，提升患者自我健康管理能力。

双向转诊

治疗后病情相对稳定，经评估可以转至一级或二级医院进行简单治疗或康复调养的患者，按医嘱出院，由病室护士、个案管理师偕同出院准备并提供相应的转诊医院供医生和患者参考、选择。在确认医嘱、出院小结、出院转诊说明后，个案管理师为患者联系合作机构，借由系统将患者转诊资料发出。合作机构确认收案后反馈转诊安排，由个案管理师完成患者出院转介转诊的流程，做到“床对床”转诊。

接收转诊患者的医院可以在系统中看到患者的出院资料、连续治疗方案和追踪内容，可在系统中反馈患者康复情况，湘雅医院的医生能对出院的患者进行追踪管理。这样一来，湘雅医生就能站在基层医生的背后，持续关注患者的连续诊疗，让患者由此对基层医生产生信任感，实现快速转诊。

湘雅医院合作机构如遇到急危重症、疑难复杂病例以及基层医疗机构不能处理或治疗效果不佳的患者，可以在全病程系统内填写相关资料、发起上转申请。转到门诊的患者由双向转诊专员审核通过后，安排门诊号源，患者持有效证件就诊即可。转住院的患者需经双向转诊专员审核后接受医生会诊。经会诊确认需要且适合转诊的患者，系统开具电子转诊住院单，相关信息自动发送至院前准备中心床位系统，系统会按照转诊优先原则安排相应专科病房床位，患者按预约时间持有效证件来湘雅医院办理入院手续即可。

通过信息化全病程平台的转诊系统，湘雅医院逐步实现了与各级医疗机构之间的有序转诊。在患者授权的情况下，各级机构能够共享联合管理，让每位患者得到持续性的健康照护，安心、便捷转院。而这一举措的最终目的是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式的落地。

居家随访

居家随访主要服务于疾病治疗相对稳定、无需继续住院或者不方便往返医院但仍需简单医疗、康复、照护的患者。患者按医师医嘱出院，病室护士、个案管理师偕同出院准备，提供相应的居家上门护理机构供患者参考选择。患者同意并签署院后照护同意书，和选定机构约定上门服务时间、项目，由康复机构或基层社区医院提供上门服务（康复、伤口照护、三管维护等）。

同时，居家随访机构还可以通过HCCM将患者后续情况反馈给湘雅医院，个案管理师负责遵照医嘱对患者进行个案追踪，特殊情况下还可以得到湘雅医生的继续指导或快速上转回院。这样的模式改变了既往片段式的管理，实现了多团队对患者的连续性照护。

远程健康管理

远程健康管理主要服务于有长期健康管理需求的人群，如慢性疾病患者或亚健康人群。患者同意并签署院后照护同意书后，可下载“智医在线”APP 或关注微信订阅号“智医在线”，接受后续远程管理。在远程健康管理期间，患者随时可在“智医在线”APP 咨询，获得适当的指导、回诊提醒和健康报告。

患者在专属个案管理师的跟踪下定期测量健康数据并上传后台，个案管理师汇整测量数据、随访评估等资料，及时发现异常，进行自动/人工提醒干预。在线医生坐诊咨询，为个案提出健康计划、建议，给予及时的治疗安排。系统会定时将管理个案的健康报告和监测数据回传给湘雅医院HCCM 系统，从而为每位连续照护患者建立完整的健康档案。如有需要，湘雅医院的医生只需在线上即可查询、了解患者的康复情况，适时做出调整指导或与院外团队一起开展临床科研。

居家自护

患者的病情稳定或身体康复，没有转诊、居家随访或远程健康管理的需求则归属于居家自护类。此类患者将由病室护士于出院72小时内执行电话随访追踪并记录。

全病程服务管理体系是一个连通院内外数据和服务的应用平台，就像一条信息互通的高速路，而各服务机构就像全病程信息高速公路上的服务站。

在全病程服务管理模式下，湘雅医院解决了各方痛点需求，完成了分级照护、适时转诊，构建了医院—医护—患者—合作机构的连续服务体系，实现了医联体机构间的互联互通、信息共享和对患者全程、精准、连续的服务。

同时，这一体系让患者越来越依赖家门口的基层医生首诊，享受便捷转诊和重点个案管理以及全生命周期的连续服务。

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