特朗普“强制公开医院价格”有效吗

美国时间2019年11月15日，特朗普发布对医院的行政命令，命令规则包括：

1.强制要求美国所有医院，在2021年前公布与保险公司协商的价格；

2.公布医院所提供项目、服务的具体收费金额，包括药品、耗材、设施费和医生所提供的护理。

3.价目表在网站上公示，且可被搜索到。

4.公示的项目、服务包括300种常见服务，例如X光、门诊、剖宫产、膝关节置换等，并且及时更新价目变更情况

5.未能做到的医院，每天面临$300的民事罚款

特朗普此举主要的目的是兑现竞选承诺之一：最受关注的民生议题——降低医疗保健成本的政策。白宫认为，如果病人事先知道医疗保健服务的成本，这将有助于防止意外的“天价”医疗账单。

中国医疗服务价格一直处于管制中，医院价格公开早实行了好多年，现实结果是中国医疗卫生总费用从2001年的5,025.93亿元增长至2015年的 40,974.64 亿元，年复合增长率 16.09 %，远远超过中国GDP的增长速度。从最终结果看，特朗普的行政命令无法降低医疗保健成本，仅仅是一种竞选招数而已。为什么特朗普的行政命令会无效呢，具体有以下的原因：

一、市场结构决定了医院公布价格对降低医疗成本无效，特朗普对医疗市场结构判断有问题。一般市场结构有以下四种，医疗服务市场属于垄断竞争市场。

1.完全竞争市场。有大量的买者卖者，消费者议价能力最强，价格由供求关系决定，市场集中度最低?。整个市场上信息公开透明，产品没有差异。手机市场近似于完全竞争市场，价格的变动带来销量大幅度增长。手机外形、软件、使用感受等方面有差异，但是基本功能差异不大，人们能清楚地感觉到性价比差异。

2.寡头垄断市场。只有少量的卖方；多个厂商共同决定价格；买方议价能力几乎没有；市场集中度较高，市场上信息不对称，卖方掌握更多的信息。比较典型的寡头垄断市场是中国电信市场、中国石油市场，竞争者只是在两三家企业之间开展，广大消费者只是被动的价格接受者。

3.垄断竞争市场。有大量的买方，卖方；市场有部分议价能力；厂商不能完全决定价格；价格部分由市场供求关系决定；市场集中度较低。市场内信息不对称，卖方拥有大量的信息。患者与医院之间就是一个垄断竞争市场。

4.完全垄断市场。只有一个卖方，且是价格制定者；买家没有议价能力；市场集中度100%?。在中国铁路可以算完全垄断市场，医保局与医院之间关系也可以算完全垄断市场。

医疗属于服务，需要医疗机构与患者共同完成服务活动，服务质量受到患者和医疗机构两方面的影响，医疗机构居于主导地位。医疗机构与患者之间信息严重不对称，患者在医疗机构引导下消费医疗服务，自己完全没有任何主动性。医疗服务还有一大特点是地域影响很严重，相同质量的医疗服务产品，地域近的优势非常明显。中国有983528家医疗机构，其中医院有18378家，潜在患者也有14亿，但是由于医疗机构之间提供的医疗服务产品差异很大，且医疗服务有很强的地域性的特点，因此医疗市场是非常典型的垄断竞争市场。

垄断竞争市场里产品可比性不强，比较价格就没有基础，人们感知不到产品的性价比之间的差异，价格公开或者不公开没有实际意义。

特朗普对医疗市场结构判断有问题，决定了特朗普的命令将会无效。美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心的局长西玛?维尔玛在接受记者采访时说:“我们正在努力改变美国医疗现有模式。我们正努力确保我们有一个竞争激烈的自由市场，在这个市场上，医疗机构可以在成本和质量上展开竞争，患者可以获得他们需要的信息，以寻找高质量的医疗机构。”

医疗市场从来就不是一个“竞争激烈的自由市场”，因为作为市场参与者之一的患者，患者得不到充分的信息，且没有处理信息的能力，因此没有机会和能力去比较医疗产品并且在成本、质量、价格上做出很好的评价。虽然报道中有提到，“新罕布什尔州的磁共振MRI价格下降了约20％。”，这很难说是特朗普的命令起了作用。特朗普在2019年11月15日发布命令，命令对医院的要求2021年1月1日起生效，在不到一周的时间新罕布什尔州的磁共振MRI价格下降，归功于特朗普的行政命令有点牵强。

二、医疗服务包含了许多医学伦理问题，更是属于基本人权问题，患者对医疗费用上涨并没有特朗普关注程度高。医疗从发展之初就和道德紧密相连，道德是医学的本质，是医疗卫生工作的目的。早期的医院都是教会及私人捐助成立，时至今日，借助医疗盈利都是一个充满争议的话题，在日本甚至禁止私立营利性医疗机构。随着人类社会发展和对社会认知水平提升，健康是人类基本的欲望及目标，被视为基本人权之一，医疗人权为人权体系中重要的一环，也是国家进步的指标。全民健康为世界性卫生目标，政府应重视及解决民众的健康问题，并有保障人民身体健康权之义务。

在这样的价值观下，医疗费用支出责任在政府而不是患者个体，从各国的实践也可以证明这一点。从2005年到2015年，中国医疗费用支出个人占比从52.21%下降到29.27%，相应政府支出和社会支出占比在升高。在美国，工作人口由雇主购买商业保险，65岁以上老人有Medicare负责，弱势人群由Medicaid负责。虽然美国还有15%左右人口没有任何医疗保障，但是这些人口中富人不需要医疗保障，穷人自然会有Medicaid兜底，在美国这么多年没有报道有人因为看病致穷，说明美国的医疗保障体系在有效运行。为什么政府如此重视医疗改革，因为医疗费用支出是政府的义务，政府不想多掏钱，所以希望通过改革提升医疗效率，减轻政府支出医疗费用的义务。

三、特朗普的命令没有触及保险公司的利益，必然会无效。

个体患者由于能力、精力不足，不能很好地优选医疗机构。个体患者购买医疗保险，将选择专业的医疗机构的责任转移到保险公司，保险公司可以针对患者的需要推荐合适的医疗机构，帮助患者完成医疗机构质量、成本的评估。保险公司为了节约保费获得利润，必然有足够动机和医院在质量、成本方面进行博弈，迫使医院通过改进技术，提高效率，降低医疗成本。

从理论上推演，保险公司代替患者选择医疗机构是很好的模式。美国的卫生总费用占GDP比重已经达到18%，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二，如此好的模式在美国却没有发挥出效果。健康保险具有显著的规模经济特征，就其自身特征而言是能够发展出全国性的大型健康险公司，从而形成对医疗服务供方的有效制衡。但是由于美国健康保险的监管立法权限在各州，各州监管规则差异较大，健康保险基本不能跨州经办，这就导致商业健康险市场出现上述“多、散、小”特征，不仅未能形成制衡供方的市场力量，也无从实现规模经济产生的降费效应，还因此导致经办商业医保的行政成本居高不下，始终占到保费收入的15%左右。由于立法的限制，健康保险公司不能充分发挥制约医疗机构的作用。

特朗普要求公布医院公布与保险公司协商的价格，对于保险公司而言，这个信息早已经有并且在使用，对于患者而言，这种信息对患者的选择医疗机构价值不大。解决美国医疗费用居高不下的更好的办法就是降低保险公司的制度成本，让保险公司能更好地发展，履行好患者的委托代理责任。

四、美国医疗体系本身可能就是一个高成本体系，与世界其他国家没有可比性。

如图所示，美国卫生消费占GDP比重原超过其他发达国家，但是美国的人均寿命都低于其他发达国家。中国卫生消费占GDP比重仅为5.6%，不足美国的三分之一。形成这样的结果，有多方面的原因，与各国历史、文化、法律等都紧密相关。

目前，美国约有医生96.7万人，其中，大约63万医生（占比65%）是诊所执业医生，只有11万医生（占比11.8%）是医院雇员。诊所执业医生中，41%提供初级医疗服务。51%的诊所中只有一名医生，这类诊所的医生数量占医生总数的18%；38%的诊所拥有2—5名医生。也就是说，接近90%的社区医生在不超过20人规模的诊所执业。美国大部分医师是独立执业而非医院雇员，只是会利用医院的床位、仪器设施、护理人员等，对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取，与医院无关，患者或医保部门还需要给医院付费。医生与医院分离，不能实现很好的协作，美国医疗机构的这种业务协作模式可能成本相对较高。梅奥诊所实行医院、医生一体化管理，强调医生之间、医生护士之间、医生和其他支持人员之间的协作，在美国医院排名第一，医院的盈利能力也很好，2016年达到了销售利润率4.4%，居于行业前列。英国政府希望把大约7500个全科医生诊所整合成为大约1500个诊疗中心；还强调，此举可以发挥规模效应优势，诊疗中心可以雇佣药剂师或理疗师，比一两个全科医生单打独斗更有效。

其次，同样的医疗服务所包含的内容，中国与美国差异比较大。在美国住院后，患者的一切都交给医院，不需要家属在做任何工作。在中国住院，患者陪护家属需要亲自做或者额外请护工，患者吃饭也需要家属负责购买，中国住院患者有一部分费用没有统计到卫生消费中。中美之间实际差距可能没有现在数字那么大。

特朗普想降低美国的医疗费，需要从美国医疗行业的业务模式上着手，才可能真正降低医疗成本。美国如今的医疗模式，历经了一两百年演化成目前这样，改变的难度非常大。

其实医疗费用到底应该是多少，谁也没有办法确定合适的数字，只能在社会发展过程中与其他行业互动中逐渐调整。更多可能需要通过技术进步、外来竞争者加入，才能激发内部活力，提升行业效率。近几年印度医疗效率很高，表现出了强劲的竞争力，由于美国法律体系复杂，印度人没有直接在美国开医院，而是在美国周边开立医院，吸引美国人就诊。想降低医疗费用，特朗普可能需要从美国法律体系上着手，能够让其他国家优秀医疗机构到美国开业，激活美国医疗行业的竞争力，这才是解决问题的根本办法。

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