李文生教授：糖尿病视网膜病变

专家简介：李文生，教授，博士，博士生导师，上海爱尔眼科医院副院长，著名白内障及玻璃体视网膜专家

1、什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病为何会导致视网膜病变？

糖尿病视网膜病变是指糖尿病患者血糖高导致全身各组织器官的微血管发生病变，毛细血管周围的细胞坏死，进而导致内皮细胞变薄、内屏障功能受损，血管内的液体成分由管内渗到组织中，造成视网膜病变病变和功能障碍。

糖尿病视网膜病变是跟血糖升高有关系的，糖尿病患者的胰岛素激素及细胞代谢异常，导致视网膜组织、神经及血管微循环发生了病变，所以糖尿病视网膜病变会对视力会造成损害。但病变发生的部位不同，所表现出来的症状会有所不同。如果病变发生在视网膜的周边区域，那么患者就不会有明显的视力损害。但是有一部分患者的病变发生在视网膜最重要的部位，比如视神经或者黄斑区还有后极部，病变发生在这三个部位时，患者会出现严重的视力下降。

2、出现哪些症状要警惕糖网？

糖网患者会有视力下降，看东西变形等表现，很多人看直的物体变成了弯的。还有患者眼前会出现一些飘浮物，感觉到一些黑影随着眼球转动等症状，这其实是玻璃体的飘浮物，可能是出现了早期少量的眼底出血。还可能出现眼前闪光感，黄斑水肿、缺血、不同程度的视力减退伴有大视、小视、有色视、视物变形等症状。这时候就要引起重视，需要及时到医院进行检查。

需要注意的是糖网患者出现这些症状并没有先后顺序，有些人先出现得是眼前有飘浮物，有些人先出现的是看东西变形，不管先出现哪种症状都要及时就医检查。

3、硬性渗出和软性渗出有什么区别？新生血管和正常血管有何不同？

硬性渗出表现为眼底出现一些黄白色的点状病变，其实就是血浆的一些成份发生渗漏，是微血管的损害所造成的。

软性渗出是由于血管的通透性增加和毛细血管及浅小动脉的阻塞，导致视网膜区域没有血液供应，眼底会出现神经纤维层的局部缺血性梗塞。我们检查眼底的时候可以看到羽毛状、片状的白色病灶。

一言以蔽之，硬性渗出可以用“黄”字表示，软性渗出可以用“白”字来形容。

新生血管是一团“假冒伪劣、偷工减料”的血管。正常的血管壁是六层血管内皮细胞构成的，而新生血管管壁只有一层细胞；而且正常血管壁的细胞和细胞之间连接紧密，就像砌墙一样，砖和砖之间有水泥连接，而新生血管细胞和细胞之间没有连接，有的细胞间有一点连接也是不完整的。新生血管的这两个特点，导致血管非常脆，容易出现出血、渗出等问题。

4、糖网是如何分期的？糖网分期对治疗有何意义？

糖尿病视网膜病变分为两型六期，即单纯型和增殖型两大类，又根据眼底病变性质和程度将上两型各分为6期。1期即微血管瘤和出血点；2期硬性渗出及出血斑；3期软性渗出及出血斑；4期视网膜新生血管形成和或玻璃体出血；5期新生血管形成并可见纤维增殖；6期在上述基础上视网膜剥离。

糖尿病视网膜病变分期可以指导临床治疗。分期是对不同病情的描述，便于根据具体情况选择治疗手段，决定用药物、激光、手术（玻璃体切除术）哪一种或多种手段进行治疗。

5、糖尿病视网膜病变的治疗方法有哪些？

总体来说，糖尿病视网膜病变治疗的基础是控制好血糖和糖化血红蛋白，若有血脂、血压高也要一起控制，在控制好血糖的基础上如果发生了上面不同阶段的病变，要根据实际情况，设计合理的治疗方案。具体的治疗手段包括药物治疗、激光治疗、玻璃体切割术三种。

第一，药物治疗，主要用于非增殖期糖尿病视网膜病变和增殖期糖尿病视网膜病手术前用药；

第二，激光治疗，主要用于Ⅲ~Ⅳ期的病变，是治疗糖尿病视网膜病变的有效措施；

第三，玻璃体切除术，适用于病情发展到Ⅴ期或Ⅵ期，眼底出现了新生血管和纤维化增生现象。

6、打激光治疗糖网的原理是什么？效果怎么样？

激光对生物组织有热效应的作用，受照射的组织吸收光能后会产生热，使温度上升。

激光治疗糖网的原理，就是利用激光的光-热效应，使受到激光照射的视网膜组织细胞内的蛋白凝固，组织受到一定程度的破坏。利用这种破坏作用，把缺血严重的视网膜破坏，减少视网膜需要营养的含氧量，改善视网膜营养的供-需不平衡。通俗来讲，激光治疗的原理就是“舍车保帅”。给视网膜周边的无灌注区，也就是失去主要功能的区域，打上激光，减少能量消耗，使有限的能量全部供应给视网膜的中央部位，这时视神经和黄斑区就得到有效的保护。

打激光不是为了提高视力，而是为了保住现有视力，让未来的十年或者二十年视力不会继续下降。根据文献研究，处于增殖前期的患者，其它条件都相同的情况下，不打激光只进行随诊观察的患者，五年左右视力就会出现严重的下降；而打了激光的患者中，有70%~80%的患者能够将视力维持在一个稳定的水平上。一般在增殖前期或者增殖期的最早期，就要进行激光治疗。 

7、糖网患者打激光后，需要注意哪些问题？

激光治疗之后，患者要避免剧烈运动、剧烈咳嗽、打喷嚏和便秘，也不要有剧烈的头位变化，包括重体力劳动都应该尽量避免。另外，整个疗程的激光治疗结束以后一个月，一定要复查，而且做眼底荧光造影检查。一个月复查时发现病情非常稳定，两到三个月时再检查一次，绝对不能打完激光以后不再检查了。有些患者的血糖控制得不好，忽高忽低，就会给新生血管的滋生带来条件。这些患者如果没有及时复查，新生血管很容易乘虚而入。所以，打完激光之后依然要提防新生血管的再次出现，一定要定期散瞳查眼底，做眼底荧光造影的检查。

8、糖尿病患者视网膜脱离，非得做玻切手术吗？

我们需要知道，视网膜脱离是糖尿病视网膜病变中十分严重的一种病变。当出现不吸收的玻璃体出血、视网膜牵拉、视网膜脱离等严重并发症时，玻切手术是唯一有效的方法，如果不接受玻切手术，会导致严重的视力损害，影响患者的生活质量。即使玻切手术不能明显改善视力，也能够改善患者的生活质量。如果症状真的进行到这一步，患者不应当讳疾忌医、惧怕手术，而应当接受治疗及时止损。

9、玻切手术是如何治疗糖网的？玻切手术能提高视力吗？

如果把眼球比做一间房，视网膜就是屋内的墙面。没有糖网的患者墙面是很干净的，一旦得了糖网，墙面上就会出现一些污点（出血点），污点会逐渐扩大，损毁墙面；慢慢墙上还会长出很多蜘蛛网（新生血管），这些类似蜘蛛网的新生血管会牵拉墙面，甚至将墙面拽下来，其实就是发生了视网膜脱离。这时，做玻璃体切除手术，目的是进到房间内，把蜘蛛网切干净，再把脱离的墙面复位。

一般需要做玻切手术的糖网患者症状都比较严重，做了玻切手术，视力会维持在现有水平，无法恢复到正常视力。但是，此时做手术有两个好处，第一，治好了视网膜脱离，能够防止眼球萎缩，保住眼球也就保住了美观。第二，手术后患者能保留一定的视力，最差的程度也就是目前的水平——有光感；有些患者手术后还可能会有指数视力（就是能够看到测试者伸出来几根手指）；如果手术效果更好，可能会有0.1、0.2甚至0.5、0.8的视力。这对患者来说，结果是完全不一样的。在控制疾病的同时，也提高了生活质量。

原标题：上海爱尔眼科医院李文生教授：糖尿病视网膜病变

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