化繁就简“三步走”,让医院从此有了“医保身份证”

2019
11/04

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中国医疗保险
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本文由中国医疗保险根据金承刚教授的访谈形成,以飨读者。

┃来源:中国医疗保险  杨梓

医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程,随着20多年的发展,我国医保正迈向更高质量的发展之路。要想取得更高质量的发展,信息化的支撑尤为必要,因此国家医保局一成立,便全面启动了医保信息业务编码标准的研究制定工作,今年6月,疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等4项编码标准数据库和动态维护平台率先上线,9月26日,国家医保局又公布了11项医保信息业务编码规则和方法。至此,15项全国医保信息业务编码标准全部出台,将于2020年全面落地使用。

北京师范大学社会发展与公共政策研究所金承刚教授负责了此次编码标准中,定点医疗机构、医保医师与医保护士3项标准的制定,本文由中国医疗保险根据金承刚教授的访谈形成,以飨读者。

医院从此有了医保“身份证”

谈起定点医疗机构、医保医师与医保护士3项标准,金承刚教授把他们形象地形容为制作了3张“身份证”。“我们每个人都有自己的身份证号码,是我们通用的身份识别方式。有了身份证,身份信息核实就变得简单,让我们不管是坐飞机还是买车票,在全国办理都很便捷。同理,这3项标准,就是定下了医疗机构、医保医师和医保护士的‘身份证’,让他们认证、识别起来更统一、方便。”

金承刚教授介绍说,这件工作虽然相对简单,但是作为医保信息标准中非常基础性的环节,十分必要。由于我国医保实行属地化管理,目前全国各地的医保信息系统都是根据自身需求来自行建设的,多数为一个省里执行同一个标准,各地编码规则差异较大,信息难以接轨。而随着各地区之间的协同合作增加,如异地就医等工作的全国开展,各地区之间的信息交流面临着更大的挑战,特别是与参保人享受怠于直接相关的医疗机构、医师、护士,更需要早日统一身份识别方式。此外,往更深层次看,医保信息标准化将给整个医保的管理现代化、医疗机构管理的现代化都带来变革,医疗机构、医保医师、医保护士的编码作为基础中的基础信息,在精细化管理中发挥的作用毋庸置疑。

编码规则化繁就简

从启动3项编码的制定工作,到编码的正式出台,金承刚教授带领其团队,前后用了大半年的时间。

编码的开发,是从分析与借鉴开始的。第一步,是研究我国各统筹区的编码。金承刚教授说,各省目前各自使用的信息系统,编码规则虽然有其特殊性,但往往也有共性存在。第二步,是研究世界上先进国家的编码规则,由其是美国的编码规则。第三步,是研究我国其他相关部门系统的编码规则,比如公安部门和卫生部门的规则。由于这3种编码最终会落地于医疗机构,与卫生部门的管理产生很大联系,因此医保部门的编码如果与现行的卫生部门的编码有越大的相关性,那么越利于数据接轨,对于两个部门的共同管理来说,则带来越大的便利,因此卫生部门的编码形式的研究是重点。

其实在考量如何制定编码规则的时候,金承刚教授纠结许久。一是各地的编码既有个性又有共性,该如何取舍?比如在有些省份的医疗机构代码中,有字段代表了医院的级别,有些地区没有,这个字段是否必须,如果医院级别变化了该怎么办?还比如,在人员流动加速,多点执业甚至自由执业成为未来趋势的现状下,医师的代码里是否要体现所在的单位呢?再比如,民营医疗机构和公立医疗机构、营利性医疗机构与非营利性医疗机构是否也需要相应字段来进行明确?

面对各种未知的变化,金承刚教授决定借鉴美国经验。美国最开始设定的编码规则里,各种字段拥有与之相对应的复杂含义,但随着逐步发展,医院的规模、级别、性质,医师和护士的执业单位、身份都在变化,复杂的编码已经无法适应变化形式,因此美国最后放弃了编码字段的复杂含义,而编码仅仅作为唯一标识存在。最后,我国的定点医疗机构、医保医师、医保护士编码也采取了化繁就简的方法,采用库码结合的方式来“以不变应万变”。

“编码要尽量做小,越简单越好,不能用太长的一串字符。如果规定了各个字段的含义,就可能会变得特别长,还会涉及到是否会在发生变动的时候需要随之修改。如果今天改一个,明天改一个,改来改去就乱掉了。而如果不改,又会不符合字段含义。所以我们干脆就不要做那么复杂,采用顺序码的方式来表示,形成一个数据库,库码结合就什么都知道了。库码结合是未来所有编码的发展趋势。”

初步形成编码规则后,编码制定进入到征求意见环节。各省根据自身工作情况提出了自己的意见与建议,金承刚教授和团队根据反馈对编码规则进行修改和完善,形成了国家医保局公布的最终版本。

在最终版本中,定点医疗机构、医保医师、医保护士代码均只有3个部分,医疗机构编码共12位,医师和护士编码均为13位,简单易懂。

用好编码最重要

编码已经上线,后续的维护与使用,是金承刚教授最关心的部分。他建议:一方面要在后续的维护过程中,保证编码的固定,库里的字段可以变,但是编码一旦最终确定,就尽量不要变化;另一方面,需要建立起配套的检测与评估机制,在编码规则落地实施后,根据反馈的实际问题,及时采取有效的措施,对编码规则加以完善和改进,促进管理质量的提高。

另外,很重要的一点在于,一定要用好数据。这也涉及到两方面,一方面是保障数据的真实有效,另一方面是保障数据的正确分析。金承刚教授表示,在大数据行业里,有一句话叫做“垃圾进,垃圾出”,如果收集来的数据是垃圾数据,甚至是假的,那么势必会对数据的分析与应用造成巨大影响。而当有了真实有效的数据后,就要着重关注两个问题,一个是医保购买的医疗服务是否有效,即购买的医疗服务能否把病治好;另一个是医保购买的医疗服务是否有效率,即购买有效医疗服务花费的钱是否合理。提高数据质量控制、数据管理、数据分析、数据的使用等方面的水平,将数据与决策紧密相连,对于促进医保管理的现代化、专业化将会起到非常重要的作用。

“医保信息业务编码标准的制定,是一件非常具有前瞻性的工作,我很荣幸能参与其中。外部的环境在不断变化,医保管理也在不断面临新的挑战,但我希望我们做出的编码能够经得起时间的考验。”金承刚教授说。

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