完善制度,界定“医”“养”边界

2019
11/04

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中国医疗保险
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必须依靠完善的制度来清晰界定“医”“养”边界。

来源:中国医疗保险   本文根据中国纪检监察报、半岛相关报道及中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室王震主任文章整理

近日,国家卫健委等十二部委联合发布关于深入推进医养结合发展的若干意见》(下称《意见》)。关于医保支付存在的问题,《意见》要求加大保险的监管力度,厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界,医保资金“不得用于支付生活照护等养老服务费用”。

《意见》提出厘清医疗服务和养老服务的支付边界,是非常及时和有必要的。因为医养结合自2016年试点以来,不少地方单位已经参与试点,但试点过程中暴露出一个问题,即某些医养结合机构将养老费用用医保来报销,造成医保资金浪费,损害其他参保人权益,医养结合成为医保资金流失新的漏洞。

比如,中国医疗保险曾转发中国纪检监察报关于湖北省广水市第二人民医院党委委员、副院长李国清借“医养结合”之名,疯狂套取医保“救命钱”的文章:《严惩不贷!借“医养结合”之名,疯狂套取医保“救命钱”》

文章中提出:“医养结合”旨在将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合,实现“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新。谁曾想,这个概念被误读,被滥用,从一开始就成为了不法分子大肆敛财的工具。更令人气愤的是,自广水二院二部开了先例后,不论有病没病,只要是符合条件的老人,都变成了假借“医养结合”之名,实行“套保之实”机构争抢的“唐僧肉”。

再比如,有的医养结合机构把一些不需要住院的老年人转成“住院模式”,再把生活照护等养老服务费用转成医疗护理等费用,这些内部操作,医保监管部门往往很难发现。

因此,必须依靠完善的制度来清晰界定“医”“养”边界。

“医养结合”?前提是“医养分开”!

“医养结合”的本义是老年群体的医疗服务可及性问题,不管是失能半失能老人还是能够自理的老人,不管是入住养老机构的老人还是居家养老的老人,都能够方便及时地获得自己所需的医疗服务,其核心是养老服务与医疗服务的连续性。

但是在现实操作中,更多表现为养老机构举办医疗机构或医疗机构举办养老机构,或者二者之间的某种联合。这固然是医养结合的一种表现形式,但却不是医养结合的本义。如果不能从本质上解决医疗服务对老年人的可及性问题,这种机构之间的“结合”可能带来更多的问题。

问题之一即是一些医疗机构借举办养老机构之名,模糊医疗服务与养老服务之间的界限,套取医保资金。笔者所在课题组下去调研,发现一些医疗机构举办的养老床位“一床难求”,需求爆满,一些医院利用能够获得医保定点的“优势”,划出一个病区作为养老床位,普遍受到“欢迎”。而之所以受到“欢迎”,一个原因当然是医院可以提供便捷的医疗服务;但更主要的则是这些养老护理床位能够利用医院的“医保”定点将一些养老服务的费用、长期护理的费用纳入到医保报销范围,利用养老服务与医疗服务之间的“模糊性”,使用医保资金为养老服务付费,无形中带来医保资金的大量浪费。

实际上,这一问题并不新鲜,一些医院的所谓“压床”即是这一问题的体现:有些患者已经过了治疗期,但为了继续获得医保的支付,仍然住在医院里。在医养结合政策出来后,一些医疗机构打着医养结合的幌子,实际上与之前的“压床”是换汤不换药。

从这个角度来理解,要真正实现“医养结合”,一个前提是要做好“医养分开”:“医养结合”结合的是服务,要求医疗服务与养老服务之间的连续性,老年人在养老时能够便捷地获得所需的医疗服务;“医养分开”分开的是支付,特别是在第三方付费的情况下,对医疗服务和养老服务的支付要区分清楚。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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