推进医养结合的过程中,医保要警惕哪些问题?

2019
11/04

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中国医疗保险
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《意见》要求加大保险的监管力度,厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界,医保资金“不得用于支付生活照护等养老服务费用”。

┃来源:半岛都市报、法制日报法制网  梦瑶整理

《关于深入推进医养结合发展的若干意见》,近日由国家卫健委等十二部委联合发布。关于医保支付存在的问题,《意见》要求加大保险的监管力度,厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界,医保资金“不得用于支付生活照护等养老服务费用”。

为深入推进医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人健康养老服务需求,国家卫生健康委、民政部等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(以下简称《意见》)。

《意见》强调,要完善公立医疗机构开展养老服务的价格政策,收费标准原则上应以实际服务成本为基础,综合市场供求状况、群众承受能力等因素核定。研究出台上门医疗卫生服务的内容、标准、规范,完善上门医疗服务收费政策,建立健全保障机制。建立老年慢性病用药长期处方制度。加大保险支持和监管力度,厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界,基本医保只能用于支付符合基本医疗保障范围的医疗卫生服务费用,不得用于支付生活照护等养老服务费用。加快推进长期护理保险试点,支持商业保险机构大力发展医养保险,针对老年人风险特征和需求特点,开发专属产品。加快发展包括商业长期护理保险在内的多种老年护理保险产品。

《意见》提出厘清医疗服务和养老服务的支付边界,是非常及时和有必要的。因为医养结合自2016年试点以来,不少地方单位已经参与试点,但试点过程中暴露出一个问题,即某些医养结合机构将养老费用用医保来报销,造成医保资金浪费,损害其他参保人权益,医养结合成为医保资金流失新的漏洞。

之前,不少医疗机构和个人想方设法套取医保资金,引起舆论和主管部门高度重视。但某些医养结合机构,既是医保定点单位又是养老机构,就利用“医”“养”难以区分的便利条件,侵蚀老百姓的救命钱。比如,有的医养结合机构把一些不需要住院的老年人转成“住院模式”,再把生活照护等养老服务费用转成医疗护理等费用,这些内部操作,医保监管部门往往很难发现。

必须依靠完善的制度来清晰界定“医”“养”边界。

此外,还需要借助技术手段进行辅助监督

。应当创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管领域的使用,构建医疗保障智能监控信息系统,实现监管全覆盖,提升监管实效。期待相关制度早日完善,成为救命钱的“铁护卫”。

延伸阅读:

避免“医养结合”成为套保工具,先弄清什么是医,什么是养

文章中提出:

“医养结合”旨在将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合,实现“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新。

谁曾想,这个概念被误读,被滥用,本该是服务民生的利民行为,却被一些人利用成为自己敛财的工具,造成了医保基金的流失。

作为医保从业者,我们在以案促改时,打击类似骗保案件,堵塞监管漏洞的同时,也要看到:

把“医养结合”理解为“医养一体”或“医养不分”,把治病的医保基金通过“医养结合”用到养老服务上的后果。

因此,避免“医养结合”成为套保工具,先弄清什么是医,什么是养。

想要“医养结合”, 先得弄清什么是“医”什么是“养”

随着失能老人照护需求的不断增长和我国照护保险制度试点的开展,“医养结合”这个概念在媒体、相关会议和文件中出现的频率越来越高。

与此同时,养老机构办医疗服务、医疗机构办养老服务的现象也渐渐多起来,有人将这种现象称之为“融合式服务”,即一个机构融合养老和医疗两种服务。

那么,“医养结合”或“医养融合”,好不好呢?

说好的有之,提出值得商榷的也有之,还有人提出需要厘清二者的关系,以便精准施策。

由此联想到我国脱贫攻坚战中提出的两个“精准”,即精准扶贫、精准脱贫。

处理医与养之间的关系,也需要“精准”。

笔者认为,“医养结合”包括医与养两项制度,而不是一项制度或一回事。

如果是一项制度或一回事,那还要“结合”吗?

哪有自己跟自己结合的事?

很显然,医与养是两项制度、两回事,而不是一项制度。

那么,医与养这两制度能否结合呢?

这要看结合什么、怎样结合。

如果是指把对失能老人的基本生活照料服务与医疗服务紧密衔接起来,使享受基本生活照料服务的失能老人在需要医疗服务时能得到及时提供,并得到医疗保险医疗服务费用的支付,这当然是一件好事。

因为制度间特别是各项社会保障制度间的紧密衔接,能发挥整体功能。

如果把“医养结合”理解为“医养一体”或“医养不分”,把治病的医保基金通过“医养结合”用到养老服务上,问题就大了,不仅会导致医保基金风险,损害医保制度的可持续,也失去了建立长期照护保险的意义和目的。

由此可见,将医与养紧密衔接起来、联系起来无可非议,结合就是事物间的联系。

但不可将二者混为一谈。

因为,每一项社保制度,都有自己的功能定位和责任边界,这是基本常识。

至于“医养融合”,那更是搞不得的。

融合,是指医养融为一体,没有制度政策界限,显然违背社保的基本常识。

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