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假如林俊杰“针头事件”属实 我还真有话说

2019-10-29   医观者

患者安全才能真正落地!

10月27日,林俊杰在镇江演唱会结束后,因生病前往当地医院吊水。然而,令人意想不到的是林俊杰吊水的注射液包和针头就被人出售。此事随即引爆,并登上热搜榜。

针对林俊杰吊水的注射液包和针头就被人出售事件,医观者不谈事件是否真实。假如,事情真发生了,那么当事医院怎么办?医观者认为,当事医院应该查漏补缺,坚决杜绝此类事情再次发生。

而如果属实,那么此事件暴露出来的是医院对院感的忽略或者不够严谨,另外在医废处置管理方面也存在很大漏洞,所让人钻了空子。

我们撇开这件事情,说一说患者安全和院感的事情。还有护士“滚床单”的事情在此也不做置评。

当下的的医疗质量管理,更应该强调的是以患者安全为中心。如果一家医院对患者安全不重视,医院的员工没有患者安全的概念,那么只能说它还停滞在医院运营的1.0时代。不与时俱进,不变革创新,结果不仅会对患者造成无法挽回的伤害,还可能对医院的运营造成致命打击。

当然,出现“林俊杰事件”的当事医院(如果属实啊),也有可能医院重视了,落到具体人员身上就不是那么回事儿了。比如说医院职工对院感工作的不重视,思想上单纯的认为:“院感工作只是院感科的工作’这种肤浅的认识上,没有把院感工作应用到自己的实际工作中”,所以才会出现这样的事件。

也会有人认为,院感事件只是小概率事件,不用大惊小怪。不知道说这话的是否听过墨菲定律,你越害怕什么事情会发生,那么这个事情很大程度上就会发生。

有小部分医院管理者认为这类不良事件是概率事件,只是将其隐藏起来而不立即改进。事实上,即便是概率事件,甚至是小概率事件,也会逐渐演变为系统错误。聪明的医院管理者会经常检视医院管理系统中是否存在潜在的错误或风险。这样做,除了能将这些错误发生的可能性降到最低,也能借此不断提升管理系统的水平。

其实,“墨菲定律”告诉我们,容易犯错误是人类与生俱来的弱点,不论科技多发达,事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明,面临的麻烦就越严重。

另外,还有一个关于患者安全相关的理论是瑞士奶酪理论。瑞士奶酪在切成片后会有许多小洞,如果没有人为因素,用一条直线贯穿每片奶酪上的小洞的概率极低。很多患者安全事件发生之后,仔细计算发生概率,就跟用一条直线穿过瑞士奶酪的小洞一样,概率很小却发生了。

所以,我们在事前应该是尽可能地想得周到、全面一些,如果真的发生不幸或者损失,就笑着应对吧,关键在于总结所犯的错误,而不是企图掩盖它。

当然,患者安全事件在任何时候都不应当被认为是一种随机发生的事件或是一种不可避免的风险,医院管理者们应该认真思考如何避免患者安全事件发生。

患者安全管理首当其冲,医院院感工作重中之重。去除每一个环节的侥幸,患者安全才能真正落地!医院的管理水平,服务水平才能迈上新的台阶!

作者 | 医观者@辛木 婷子

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