国家医保局重磅文件，五大亮点来了

▍来源：国家医保局

▍整理：赛柏蓝-遥望

近日，国家医保局正式发布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG分组方案》，DRG的落地执行，有了具体的规范和办法。

在阅读两份文件后，赛柏蓝特别梳理了几个值得高度关注的问题：

▍DRG目前的实施范围

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），正式明确提出要在全国范围内开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。

试点城市

今年6月，国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市：北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市（兵团直属、十一师、十二师）。

适用医疗机构

DRG结算细则暂只应用于开展DRG付费试点的所有医疗机构（主要是二级以上医疗机构），未开展DRG试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。

适用疾病范围

实现了疾病治疗全覆盖，CHS-DRG是在国家医保版ICD-10编码（包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目）、ICD-9-CM3编码（包含手术和操作890个亚目、3666个细目、13002个条目）基础上制定的，可覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。

DRG付费更适用于急性期住院患者，CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组(ADRG)，其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个。

不适用疾病范围

DRG是以划分医疗服务产出为目标，其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性住院病例(Acuteinpatients)。

对住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。

如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般不采用DRG结算方式，而采用床日或单病种付费。

此外，以下几种情况明确不适用DRG结算：

1门诊病例；2康复病例；3需要长期住院的病例；4某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。

▍DRG高度细分的分组理念

针对医保按照疾病诊断相关分组付费，不少业内人士认为，即便是同一种疾病，由于不同的患者，个体差异较大，贸然分组，可能导致医院出现切割治疗、推诿病人的情况。

但是，从国家医保局发布的分组方案来看，在形成DRG组的过程中，已经充分考虑了各种情况，实操性远高于此前业内的疑虑。

DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG分组采用病例组合(Case-mix)思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开;同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

而且，DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。

为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

▍预付真实成本而不是全部费用

据赛柏蓝了解，由于DRG的支付方式是按病组打包预付，检查费、药费、医疗服务费等都需要打包在一起，事前拟定支付标准，那么这必然涉及采集什么价格作为支付标准的问题，采集的价格不科学，就可能导致医保支付偏高或偏低。

就这个问题，国家医保局发布的文件也做出了解答，虽然，目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重，但是，由于当前医疗服务价格存在严重扭曲，医疗服务收费价格不能很好地体现医务人员技术劳务价值，当前实际住院费用的结构并不能真实地反映医疗服务的成本结构，因此，此次采集支付标准，使用的是作业成本法。

作业成本法，是按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药耗(药品耗材)”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，然后再使用调整后的费用均值计算DRG权重值，因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构。

▍将建立DRG监管考核制度

在实施DRG付费的过程中，为了保障DRG付费能够可持续的运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，保证参保居民受益水平，医保经办机构应该建立相应的DRG付费监管考核制度。

DRG监管考核不仅仅侧重结果，更重视过程，包括实时监管和事后监管。随着经办机构能力的提升和信息化手段的不断完善，实时监管、智能监管成为必要和趋势。

DRG考核监管指标主要内容包括，组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。

比如，费用控制就要考察，从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参合农民受益水平是否得到提高。

上述考核的满分为100分，考核满分或合格则拨付全部质量保证金，如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例(如1%左右)的应拨付资金。

有了这一机制，药品等费用就真正转化成了医院的成本，对于医保支付费用，医院结余留用、超支分担。

▍DRG付费标准将动态调整

疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。

在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

国家医保局发布的文件提到，由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋势，因此，在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间(须控制在医改政策允许的最大增长范围内)，以免制约定点医疗机构医疗技术的发展，合理补充其成本支出。

同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。