住院患者猝死的危机应对

作者/徐毓才

猝死是指自然发生的出乎意料的突然死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内，世界卫生组织定为发病后6小时内。其特点是死亡急骤、出人意料、自然死 亡或非暴力死亡，死得“不明不白”。

猝死的主要成因是冠心病、心脏衰竭和遗传性心脏病，主要表现是心跳骤停和呼吸停止。由于具有这些特点，猝死常常无法预料、难以防范，因此一旦发生，患方难以接受，尤其是家属不在场的情况下，极易引发纠纷。加之“猝死”往往很难找到医方的明显过错，患方对尸检风险很恐惧，因此患方常常拒绝进行尸检以明确死因、分清责任，给医院和卫生行政部门调解处理造成很大难度。本文拟结合一起具体事例，对此予以剖析，以警示医疗机构及基层卫生行政部门。

事件回放

患者，张某，男，35岁，以“凭空闻语疑被人加害11年，加重半月”为主诉，诊断为 “ 精神分裂症”于 2014 年 4 月 5 日入住某康复医院。 入院后给予利哌酮、丙戊酸钠、佐匹克隆片治疗。 4 月 10 日，患者突然昏倒，呼之不应，立即进行心肺复苏并紧急送往就近急救站，经抢救无效死亡，诊断“猝死”。 由于事发突然，患方一时难以接受，引发纠纷。

医院常见应对缺陷分析

缺乏应急预案 不管是什么样的医疗机构都必须制定“应急预案”并实施培训演练，特别是像“猝死”这样的情况，要做到心中有数，一旦发生才不至于慌乱。实践中很多医疗机构没有应急预案，有的制定了，也是照搬照抄不符合本院实际，有的没有进行培训演练，有的预案多年不“年检”，情况早已发生变化，而预案还是旧模样，难以适应新情况。制定预案贵在应急，因此需简捷、明快、实用，不要拖泥带水、废话套话，应直奔主题、程序清晰、措施得力有效。一要明确“应急原则”，应该是“生命至上，救人第一，减少损失，充分沟通，获得理解”；二是建立组织，业务副院长为组长，医务科长为副组长，科主任、护士长为成员，科室建立应急小组，由科主任、护士长负责，现场医务人员为第一责任人；三是规定要具体，应该包括：①现场医务人员立即投入抢救；②同时，立即报告科主任、医务科、主管医生；③同时，科主任、主管医生负责与家属充分沟通，必要时医务科参与；④患者在本科室区域外发生意外的，依照就近原则，由距离事发现场最近的科室组织抢救；⑤必要时，由保卫科报告公安机关，同时做好家属情绪的稳控工作。

病历等证据保全不力 一旦发生“猝死”等医疗意外事件，证据保全是非常重要的一 步。 可用于证明医疗事件是否存在过错的证据大体包括 3 类，一是书证，即病历、曾经使用 的药品说明书等。 其中，病历的证据作用越来越重要而且不可替代。

2010年7月1日实施的《侵权责任法》确立了医疗侵权实行过错责任的基本原则，但本着公平原则，又明确了一定情形下可以推定医疗机构有过错，这就是该法第58条。该条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

医疗行为是否违法违规都可以在病历中体现出来，由此可见，客观、真实、准确、及时、完 整、规范地书写病历有多么重要。

2013年1月1日起开始实行的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》明确规定，“申请人 要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完 成部分进行复制。 ”这一规定，要求医疗机构必须无条件应患方要求，提供已经完成的病 历。 在法律上，如果在 “提供病历之时”应该完成而没有完成，因为没有完成而不能提供， 医疗机构将涉嫌违规，遭遇很多 “麻烦”，关键内容的缺失很可能承担于己不利的法律后果。

另一个问题是一些医疗机构不知道应该给患方提供病历中的哪些内容，常常出现要么提供了没有义务提供的，如“病程记录”等，要么提供不全，让内行人一眼就可以看出破绽。

按照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》规定，医疗机构可以为申请人复制病历中的体温 单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 ( 病危 ) 患者 护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 ( 特殊治疗 )  同意书、病理报告、检验 报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二类证据就是没有输注完毕的剩余液体、药品外包装以及药品购用登记、票据、药品 供应企业、生产企业的有关证件，用于证明用了什么药，是否是合法渠道、合法企业供应的 合格产品。

第三类证据就是尸体。通过尸检，才能查明死因，辨清责任。

尸检建议不及时 《医疗事故处理条例》第18条规定，患者死亡，医患双方当事人不 能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检； 具备尸体冻存条 件的，可以延长至 7 日。 拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或 者拖延的一方承担责任。 因此，患者 “猝死”之后，如果家属对死亡原因有质疑，不管已经 发生纠纷或可能引发纠纷，医疗机构都应该在患者死亡之后规定尸检时效之内，尽早向患方 下达《尸检建议书》并同时口头或书面说明医患纠纷处理的法定渠道。

情况研判不准确 发生医患纠纷后，在第一时间对情况作出准确的评估，制定有效的应 对措施非常重要。 这里所说的 “情况”既包括医疗行为有无过错、过错在“猝死”中责任程 度等专业问题，也包括医疗服务过程中有无瑕疵，特别不能忽视的是各种告知，还包括对患 方情况的研判，做到知彼知己。 很多情况下，医疗机构有的不懂得研判，有的研判不准确、 不全面，常常制定的行动方案就会有偏差。

加大处理难度的其他因素

死因不清不做尸检 医疗问题很复杂，尽管猝死大部分与心脏疾病有关，要么是已知 的，要么是潜在的，但还有相当大一部分是原因不清楚的。 因此，在处理时，查清死因，辨 清责任是必须的，否则，不但无法调解，司法诉讼也不能解决。 而对于死因不清楚者，尸检 是唯一科学有效的办法。

但是，由于我国民众对尸体有着一种天然的神圣的崇敬，总以为留 个 “全尸”似乎是对死者最后的敬意，死了再做解剖似乎是大不敬。 加之，实际上还有对尸 检机构的不信任，对尸检结果风险的担忧，往往以费用等各种各样的借口拒绝尸检。 其实， 从另一方面考虑，我们既然认为死得不明不白，查清死因才应该是对逝者最大的告慰，也让 生者明心。 因此如何提高尸检率，需要从民众教育、引导和法律方面进一步规范，是否有必 要对死因不清、索赔数额巨大的医患纠纷依法强制尸检，是否对时间费用予以明确，是否建 立快速反应的专家初步研判程序，都值得业界思考。

责任不清，不做医疗鉴定 多少年来，我国的医疗鉴定呈现双轨制，患方如果以“医疗 事故 ”为由提起诉讼或索赔，就要进行“医疗事故技术鉴定”，交由《医疗事故处理条例》 规定的医学会组织，如果患方以 “医疗损害”为由提起诉讼或索赔，就需要进行“司法鉴 定 ”。 不管哪种鉴定，死因清楚或医患双方共同认可是基础。 现实情况是，由于社会诚信缺 失，患方往往不相信医疗鉴定，致使责任无法分清，给医患纠纷处理以致命困难。

和稀泥式调解观念根深蒂固 多年来，因此很多干部就把“无原则 和稀泥”当成“原则”，信奉“摆平就是水平，无事就是本事，搞定就是安定”，这种不正确的观念根深蒂固。很多干部还没有从十八大、十八届四中全会和习近平总书记讲话中读出党和国家治国理政的法治意识来。

习总书记曾经讲过，要引导全体人民遵守法律，有问题依靠法律来解决，决不能让那种大闹大解决、小闹小解决、不闹不解决的现象蔓延开来。要坚决改变“违法成本低、守法成本高”的现象，谁违法就要付出比守法更大的代价，逐步在广大干部群众中树立法律的权威，使大家都相信，只要是合理合法的诉求，通过法律程序就能得到合理合法的结果。

各级领导干部要提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，努力推动形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治环境，在法治轨道上推动各项工作。

对策

加强培训，提高第一时间应对水平。对于医疗机构，必须切实重视医院危机应对，制定 必须的预案，加强日常 “三基三严”培训，提高基本理论、基本技能、基础知识，加强危机 应对能力培训，提高危机应对水平。

牢固树立依法行政观念。各级政府部门，特别是卫生行政部门、各级综治机构、司法机 构要按照习总书记要求，增强依法行政意识，提高依法行政水平。 努力把医患纠纷处理及时 正确地引入法治轨道。