腹膜后肿瘤侵犯了血管，还能手术吗？

专家简介：苗成利，北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科副主任医师，博士。

腹膜后肿瘤是在腹膜后间隙发生的肿瘤。这种肿瘤常累及腹膜后临近的大血管，手术切除是目前治疗原发性腹膜后肿瘤唯一有效的方法。由于腹膜后血管结构复杂，切除手术难度大，切除率较低。因此，团队完善的术前准备、医生精细的技术都是手术成功的关键要素。

1、腹膜后肿瘤概览

人的腹腔中有一层浆膜，在结缔组织的支持下形成了一层膜状组织，称为腹膜。腹膜包覆大部分腹腔内的器官。腹膜外位器官是指只前面有腹膜覆盖，其余各面都无腹膜的器官，如胰、肾、主动脉，下腔静脉等。当腹膜后发生了肿瘤，就很容易侵犯临近的大血管。

腹部和腹膜后肿瘤来自不同组织，种类繁多，临床表现也多种多样。腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织以及胚胎残留组织都可以发展出增殖异常的肿瘤细胞。腹膜后肿瘤由于位于腹部深处，通常情况下早期并无明显的症状。而当患者感觉腹部胀满或者摸到腹部包块时，肿物往往已经巨大。且腹膜后肿瘤本身也缺少特异的临床表现，因此很少能够早期发现，病人就诊时肿瘤常已侵犯大血管。

腹膜后肿瘤影响到大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因。腹膜后肿瘤常常侵犯腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉等重要的大血管。腹主动脉是腹腔里最大的动脉，发自心脏，在下方分为左右髂总动脉供应腿部新鲜血液，在下降途中还有众多分支为腹腔各脏器供血。下腔静脉在腹主动脉的右侧，由左右髂总静脉汇合而成，沿腹主动脉右侧上升，运送下肢、盆腔和腹腔的静脉血回到右心房。髂总动脉由腹主动脉分支而来，供应腿部新鲜血液；髂总静脉收集腿部的静脉血，汇合成下腔静脉。这些腹部大血管维持着人体众多器官的血液循环，且分支众多，交通复杂。若强行剥离肿瘤，易损伤血管而发生大出血；若不剥离血管表面，残留的肿瘤细胞可致复发。如何妥善处理被侵犯的大血管是减少术后复发、提高长期生存率的关键。

2、腹膜后肿瘤切除手术

在手术前，医生会使用增强CT、MRI等影像学检查详细了解肿瘤的生长状况、周围器官、血管的累及状况。比如检查肿瘤是否推移、压迫、包绕或者侵入大血管管内。重点关注的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、肠系膜动静脉和门静脉。如果患者腹膜后肿瘤没有发生转移到远处且没有累及腹膜，就可以考虑手术切除肿瘤并进行大血管重建。

不同大血管的重建要点不一样，需要结合患者的具体情况选择手术策略和重建方法。对于肿瘤累及下腔静脉和肾静脉的患者，肾静脉平面以下的下腔静脉才可以切除，若结扎肾静脉平面以上的下腔静脉会影响肾脏的血液循环，导致双侧肾淤血和肾功能障碍。对于肿瘤累及腹主动脉、髂动脉的患者，由于动脉是动力血管，血管壁较厚且外有动脉鞘保护，腹膜后肿瘤容易与之粘连。需要医生仔细、耐心地解剖，将肿瘤与血管分离。雨过肿瘤严重侵袭动脉，完全包裹、严重浸润，医生会把动脉和肿瘤整块切除，之后再进行血管移植重建动脉。对于累及肝动脉和腹腔干的患者，医生会直接切除腹腔干或肝总动脉的切除且不进行移植重建手术。因为腹腔干和肝总动脉供应的脏器都有丰富的交通支，原来的血供途径断绝后很快会产生新的血液循环途径，不会影响肝胃脾的供血。若肿瘤累及门静脉和肠系膜上静脉，医生会在切除肿瘤和部分血管后在一个小时内进行动脉两端的吻合。调查结果表明，血管切除在两厘米内手术的预后较好。

3、腹腔镜手术与开放手术

虽然微创的腹腔镜手术已经全面推广，手术快伤口小恢复快，但是在累及大血管的腹膜后肿瘤切除手术中仍要谨慎使用。因为当腹腔镜手术下发生血管损伤导致大出血时，会极大地增加手术难度和风险，最后不得不再次转成开放手术。目前在国内推广的智能臂辅助腹腔镜手术，可以提供给医生更清晰宽广手术视野，放大视野10-15倍。机器可以模拟人手各种动作，准确完成钳夹、抓持、切割、缝合等手术操作。但即便如此，仍然无法完全替代传统开放手术。传统的开放手术需要打开腹腔进行肿瘤切除。创伤较大，病人承受更多痛苦，感染的风险也更高，但在血管重建、器官重建的优势明显优于微创腹腔镜手术。医生会根据经验和临床实际情况，选择合适的手术策略及方法。

手术后，病人会接受抗感染的治疗，抗凝血的治疗也会同步进行，防止血管内形成血栓发生栓塞和梗死。一般情况下，先用低分子肝素抗凝一到两周。接受动脉重建术的患者服用抗血小板药物氯吡格雷 3～6 个月，接受静脉重建术的患者术后应服用华法林抗凝6～12个月，并定期监测凝血功能。

下肢水肿是腹膜后大血管手术后常见并发症，症状是暂时的且不会影响健康。是因为手术后淋巴回流受阻导致的。下肢水肿可通过抬高患肢、穿弹力袜、给予促使水肿吸收的药物使水肿缓解。

总的来说，腹膜后肿瘤累及大血管的手术治疗风险大，术中的变化多，术前必须充分评估准备。为了进一步提高累及大血管腹膜后肿瘤的切除率和降低复发率，提高患者生活质量，需要经验丰富的血管外科医生与麻醉医生、ICU医生充分合作，选择合适的手术方式，确保手术安全可行。

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