下一轮创新浪潮来临，医院能为患者安全做些什么？

1999年，美国医学研究所发布了一份后成为试金石的报告《To Err is Human：Building a Safer Health System），该报告指出美国医疗中，由于可以避免的医疗错误，每年有44,000至98,000人在医院死亡。报告发布后，如何建立更安全的医疗系统成为公众热议的焦点。

从那时起，改善医疗效益已成为所有工作的中心目标：无论是临床培训、科研调查或是政治辩论。在过去的十五年中，临床医生，医院，专业组织和研究人员在改善患者安全方面取得了长足的进步。从许多方面来说，当今的患者比以往任何时候都更安全。

但是，多份独立报告发现医疗失误仍然是一个普遍存在的问题。最近的研究表明，可预防的医疗失误占医院死亡人数的3％至5％，仅在美国人数就可达到21,000至35,000例。尽管这些数字需要进一步审查和改善，但显然在患者安全方面，我们要做的还有很多。

以手术安全为例，研究表明，人们的注意力从过去关注技术和结构改进，转向如何“落地”医疗工作或协调组织以以追求患者安全。这一变化类似于智能手机的改进：从过去提高处理器速度或屏幕分辨率转变为专注于更好的用户体验。

网络持续的医疗创新对改善患者疗效至关重要。过去的几十年，外科手术在患者安全改进过程中，经历了三次创新浪潮。

第一波创新浪潮：技术进步

第一波创新着重于外科技术的增强。越来越多高质量手术器械开始使用，关于潜在并发症的知识开始累积，最佳实践案例得到广泛的共享，手术因此变得愈加有效。同时，高保真患者模拟器和手术实验室的普及使经验不足的外科医生能够提高技术能力，减少患者的手术风险。

可以说，外科手术中最大的技术进步是腹腔镜（微创）手术的出现，这一创新技术诞生于1980年代。

网络传统的手术需要切开较大的开口才能对患者进行手术（例如，在腹部切开4-6英寸的切口以切除胆囊或修复疝气），而微创手术的诞生使外科医生可以通过微小的皮肤切口插入器械，进行复杂的手术。

现在，外科医生可以使用高分辨率的摄像头和专用器械通过小于0.5英寸长的切口完成几乎所有的腹部或胸腔手术。这些较小的切口通常可降低感染的风险并减少恢复时间，从而提高患者安全性。

技术进步无疑极大地降低了患者的发病率和死亡率。然而，随着外科手术界不断创新和完善安全的手术方法，持续的技术改进后劲不足，对改善患者安全性的影响进程也变得缓慢。换句话说，随着这些微创技术的广泛使用，患者安全性的提高和死亡率的降低都已达到最高点。

当然，手术技术的改善仍然在进步中，包括使用3D成像和更高分辨率的相机来改善腹腔镜工具，或者采用手术机器人来实现更精确的手术。但是，这些进步给患者带来的获益尚未明确，尤其是考虑到这些技术相对高的成本。

如下图所示，关于三次创新浪潮和患者死亡率的关系。

图源：哈佛商业评论

第二波创新浪潮：标准化程序

外科手术的第二波创新来源于 《To Err is Human》报告的启发，即通过结构性管理的改善让患者服务更加标准化、一致性。

网络这种想法的逻辑在于，如果医院能将患者服务标准化，就像亨利·福特生产汽车一样，那么患者的安全性将得到极大改善。医院开始对患者服务的每一项关键程序进行衡量（例如中央静脉导管的准备和置入操作），并设立了相应的奖惩制度和标准质量指标。

标准化的一项关键创新是手术清单表（checklist）的创建，通常运用在复杂的手术过程中，用于记录手术实施的具体步骤，并确定手术的标准操作顺序。

手术清单表基于研究证据和最佳的手术实践，对指定过程中涉及的任务进行标准化，以便每次执行和记录的方式都相同。研究表明，医疗团队在系统使用手术清单后，大大降低了患者的死亡率和术后危险（例如感染）。

结构性管理的改进解决了许多患者安全问题，但是随着时间的流逝，它们的效用也有所下降。虽然标准化程序能在生产过程中落实，但是考虑到患者医疗的复杂性和个体差异，医疗团队在日复一日的顺从标准、制定清单和质量衡量后，所获得的服务效益逐步递减。

美国在2006年推出外科护理改善项目（SCIP），旨在通过遵从标准化程序和其他干预措施，来减少外科感染，血凝块和心脏病发作等。虽然依从率有所提高，但几乎没有证据表明患者的治愈率得到改善。

第三波创新浪潮：高可靠性组织（HROs）

医疗服务中，追求完美的标准化系统往往会忽略患者的个体差异，例如通过使用清单和其他工具来减少变异，又如运用基于团队的扁平化照护模式和改善沟通。

然而，即使使用这些方法，作用可能也是有限的，因为它们本身并不能实现整个系统的安全性，也不能将安全性嵌入到组织的DNA中。

那么，具体如何实现呢？一个更有希望的方法是成为一个高可靠性组织（high reliability organization，HROs）。目前这一创新尚待取得重大进展。

什么是高可靠性组织？

医疗安全领域之外，高可靠性组织运用于许多行业和组织，例如航空母舰、核电站和核潜艇等。这些行业和组织需要可靠地管理高度复杂、高风险的系统和流程。安全性被设计到这些系统中，意识到安全是紧迫的而不是静态属性的。

HROs有深厚的文化基础，鼓励员工超越期望。实现安全可靠的操作需要应变能力和处理突发情况的能力。这些组织致力于不断地从缺陷中学习，建立零失误的流程。他们也从成功和失败中学习，所有都是以增强可靠性为目的。

成为一个HROs，不仅仅是完成一系列的改进项目。正如任何改进，就必须改变文化，制定不同的工作方式，保持恒心，确保改进过程持续有效。

没有单一的HROs模式可以运用于所有的医疗机构和组织，这些机构组织有着太大的差异。然而，HRO共性特点是适用的，并有以下五个关键特征。

专注失败

（Preoccupation With Failure）

HROs总是关注失败，因为他们认识到没有一个系统是完美的。在医疗领域，这意味着医务人员必须了解病人的恶化迹象，寻找哪些是不可靠或不可持续的过程，并密切关注病情。在这方面，医疗机构需要提高透明度，测试变化过程、监控绩效测量系统的改进方法。

不愿简化所观察到的问题

（Reluctance to Simplify Interpretation）

HROs不停挖掘更深的不良事件，直到明白真正的根本原因是什么。在医疗领域，许多组织都不够深入。学习和深入研究的能力需要一个支持持续学习的学习系统。例如，根本原因分析（RCA2）是改进这一领域的一种有用方法。

对组织运作的敏感性

（Sensitivity to Operations）

HROs关注的是任何偏离预期的设计，改变系统的一部分可能会深深地影响系统的其他部分。例如，改变医院出院时间和相关的检验，可能就会影响药房和实验室等部门的支持服务。

另一个例子增加一条新的服务线路，这可能明显地增加在这一地区医院的工作量，甚至是一时无法应对的额外容量。在每一种情况下，机构组织必须考虑当有这些变化时该如何应对。对性能、可靠系统和测量系统的变化可感知，它将告诉领导者系统是如何运行的。

灵活应变的能力

（Commitment to Resilience）

在HROs中，医务人员不断从错误及未遂事件中学习，分享成功的医疗照护模式。从这些事件中获得的知识帮助员工更好地面对突发事件。

在医疗领域，这也意味着领导者必须营造一种心理安全的文化，并鼓励员工，使员工能够分享他们的担忧，并讲述有关不良事件的故事，以及在未来如何预防这些事件。

遵循专业知识

（Deference to Expertise）

在HROs中，专业知识和技能是归属于那些真正具备所需技能的人，而不是那些有权威的人。

比如说在护理方面，护士就是那些能够拔尿管，也懂得什么时候该拔尿管的人，而不是只等着医生的指令的人，护士通常按照惯例包括拔除尿管详细指引即可。

为了使这一流程有效的发挥作用，领导者必须给护士授权，护士根据是否留置尿管的判断来拔除尿管，因为她们是与患者接触最多、也是最了解患者的人。

只有当用团队的方法来照顾，适当的沟通，透明度和心理安全分享经验教训（即使拔除导管不正确时），这种情况才可能进行。

那也必须有一个学习和监控系统以确保患者安全，保证患者的评估和处理完成后拔除尿管能可靠地支持最好照顾，所有人员也必须知道如果他们出现失误后该怎么补救。

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文章来源：Harvard Business Review、Healthcare Executive

作者：AmirA. Ghaferi; Christopher G. Myers; Kathleen M. Sutcliffe; Peter Pronovost

版权说明：本文编译自Harvard Business Review，版权归原平台或原作者所有。

编辑：Sheryl

参考文献：

https://hbr.org/2016/08/the-next-wave-of-hospital-innovation-to-make-patients-safer

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