医保覆盖预防筛查的挑战

在医疗开支日益高企的现实下，各个主要经济体都在寻求方法来控制医疗费用的增速。除了在急性期治疗领域发展有效控费工具（如DRG）和加大发展急性期后的服务以提高病人的治愈率，减少再入院率，对于疾病前期的预防也正成为一个重要的关注点。

无论是从理论还是从预算模型来看，对疾病的提前筛查和预防是最理想的控费的方法。特别是随着疾病谱的改变，慢病正成为医疗开支的主要组成部分，如何延缓和降低慢病人群的并发症入院，是值得政府和支付方从前端进行投入的。

但是，从国际经验来看，作为支付方的医保对预防的投入要收到效果需要有体系化的建设，而非简单的通过覆盖检查费用报销就万事大吉了。

要对预防筛查进行体系化建设主要涉及三方面：首先，是建立从筛查到治疗的跟踪路径。筛查之后不治疗是一个常见问题，病人很快就消失了，如何建立一套追踪体系来督促需要治疗的病人去接受治疗并定期回访，这涉及到公共健康管理制度的发展。从日本对肝病的筛查来看，首先是加强在医疗机构特别是家庭医生和基层医疗机构对肝病的筛查，然后是对病毒带原者的定期检查和追踪，以及对病毒感染者的治疗，治愈后的定期跟踪。

2011年开始，日本设置了肝炎病人协调员。协调员的职责包括三大方面：

为病人提供筛查肝炎的教育资料；对筛查结果阳性的病人提供引导，指导他们如何进行进一步的检查

确保病人在筛查和后续治疗过程中在基础医疗医生以及专科医生之间的协调及衔接

在肝炎的专科治疗中，协调病人获得抗病毒治疗，并指导病人获得日本政府对肝炎病人的特别补贴

因此，仅仅简单通过医保覆盖筛查是远远不够的，如何与后端协调并将病人的治疗和复查等结合起来是筛查能否收到效果的关键。日本通过搭建对肝癌三项指标和肝炎的筛查和治疗体系，有效提升了肝癌早期检出率和患者生存率。日本肝癌的五年生存率从1980年代的5%不断上升，1998年到2007年之间的五年生存率达到了44%。

其次，建立严格的临床路径和检查审核机制。什么样的人需要筛查，筛查的频率是什么样的，这些都需要建立严格的临床路径审核机制，以防出现检查的滥用。随着药品零差价的实施和支付方对药价的打压，医疗机构正日益扩大检查的使用，以弥补在药品收入上的损失。2017年医院检查总收入超过了3022亿元，同比增长高达13%，其中又以三级医院占65%，二级和一级医院分别占32%和3%。同时，三级医院检查收入的增速最高，2017年为14%，二级和一级医院分别为11%和13%。

最后，如何提高医保尤其是居民医保的筹资能力是覆盖预防筛查的主要挑战。

受制于自身的筹资能力和对医疗服务的控费能力，医保一直不覆盖预防类项目。由于中国医保体系建立的较晚，筹资水平较低，主要覆盖治疗，对于前端的预防筛查和后端的康复等服务，始终是心有余而力不足。比如，城乡居民医保2019年筹资标准各地是不低于770元，各级财政补助标准总计520元，个人缴费是250元左右。

从医保支出来看，城镇职工医保的60%以上和居民医保的80%以上都是支付住院，这也导致医保基金的对其他服务的覆盖能力较弱。因此，这就出现了一个较大的悖论，由于住院消耗大量医保资金，导致无力去覆盖预防，而不覆盖预防又导致住院的可能性加大。

为了解决这一矛盾，从中央到地方各级财政加大补贴力度，通过对家庭医生的补贴来进行糖尿病和高血压的测量和管理，另有全国各地的两癌筛查等。不过从现状来看，由于这些预防费用在监管和绩效考核上缺乏精细化，也缺乏相应的追踪和治疗协同，在降低整体医疗开支上效果有限。

从推动预防筛查的有效性和医疗服务的整合性来看，将这些对筛查的补贴纳入医保监管可能是短期内解决医保覆盖预防筛查的最直接方法。通过纳入到医保的监管体系，将预防筛查与后端的治疗在支付上形成合力，有效的加强对病人的治疗和追踪管理，才能在总体上提高健康水平，降低病人的住院率。

受制于筹资能力，更受制于从筛查到治疗再到治愈后的追踪体系的匮乏，医保在短期内还难以覆盖预防筛查等前端的服务。当然，对高血压和糖尿病的用药提高保障已经是踏出了重要的第一步，未来随着医保结构化调整的进一步发展，体系化的建设将推动预防筛查的发展。