专家解读 | 精准把握风险：两病门诊用药基金承受能力测算探讨

来源：中国医疗保险

作者：倪沪平  浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长，经济学博士，医疗保险方向博士后，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心访问学者

9月11日，李克强总理主持召开国务院常务会议，决定出台城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药报销政策，减轻3亿多患者负担。10月9日，国家医疗保障局、国家卫生健康委和国家财政部联合出台了《关于建立城乡居民基本医疗保险“两病”用药门诊保障制度的通知》。

这是国家医疗保障局成立后出台的重要待遇政策，既很好继承了过去城乡居民医保制度设计思路，又充分体现机构改革后医保、药品、招采等多项职能整合优势。

作为医疗保险制度设计，疾病属于保险标的。与医疗对疾病理解相比，保险制度设计对疾病理解，除了疾病概念、发病机理之外，更关注疾病人群、治疗收益、核保成本。深入解剖两病特征，我们可以得出两个比较乐观的结论：

一是两病实际医保需要保障人群并没有如流行病学调查数据高，两病保障成本总体在基金承受范围之内；

二是两病经过药物治疗后在改善患者生存质量同时有可能因减少慢性病并发症等因素，进而改善医保基金实际收支结构。

高血压的保险要素

高血压（Hypertension）是指体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压大于等于140毫米汞柱，舒张压大于等于90毫米汞柱），可伴有心、脑、身等器官的功能或器质性损害的临床综合征。临床上，高血压可分为：一类是原发性高血压，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上；第二类是继发性高血压，又称为症状性高血压，高血压仅为其他疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持续性升高。

在统计学上，原发性高血压病因可以分为遗传因素和环境因素：

一是遗传因素。高血压具有明显的家族聚集性，大约60%的高血压患者有家族史。

二是环境因素。包括长期精神紧张、激动、焦虑；年龄增高；膳食结构不合理，过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸、吸烟等；不恰当使用避孕药、激素、消炎止痛药等药物；肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、其他神经内分泌肿瘤等。

从病史进展角度看，高血压分为三级：一期高血压，收缩压在140-159毫米汞柱，舒张压在90-99毫米汞柱；临床无心、脑、肺并发症表现，一般经休息或少量镇静剂即可使血压降至正常水平。二期高血压，收缩压在160-179毫米汞柱，舒张压在100-109毫米汞柱；体检、X线、心电图、超声检查中至少有一项见左心室肥大；眼底动脉变窄；蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；不服用降压药物，血压达不到正常水平。三期高血压，收缩压大于等于180毫米汞柱，舒张压大于110毫米汞柱。

从临床综合判断，可以分为低危、中危、高危患者。高危患者必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危患者，酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。低危患者，要观察一段时间，再由临床医生决定何时开始药物治疗。

由此可见，我们在保险精算的时候，不能简单的用发病率和人均用药成本，而应该分人群、分疾病严重程度，分类确定用药成本，防止高估基金开支，避免导致财政和个人筹资不可负担。

在高血压医保经济分析框架中，我们需要从会计成本和机会成本两个角度进行分析：

一是会计成本。以东部沿海某省3000万城乡居民参保人员计算，按全人群发病概率30%，将有1000万名高血压患者。在保险精算时，要扣除继发性10%（通过治疗其他疾病可以消除），剩余90%人群中需要长期用药的大致在45%左右，这样医保精算需要考虑的高血压人群大致在450万人左右。如果考虑加强生活干预后高血压人群情况改善情况，假定人群症状改善率30%，即30%原先需要用药的高血压患者可以延缓用药治疗，最后大致需要用药的人群在300万人左右，医保精算保障人群约为全人群的10%。这个数字和医保部门数据库中职工医保参保人群高血压用药比例大致相同。

如患者采用高血压常用药品络活喜为例，每年的费用约1500元，全省总用药费用为45亿元，按50%基金支付比例测算，医保基金新增支出为23亿元。折算为人均新增医保筹资为80元，按财政承担70%测算，财政每人每年新增投入56元。

二是机会成本。在临床上，中危和高危高血压患者随后10年间心血管事件发生概率20%和30%计算，该省目前300万名城乡居民高血压用药患者中100万中危患者、100万高危患者，如没有治疗保障，将来10年有50万名患者会发生心血管事件，平均每年5万名发生心血管事件，每年心血管事件医保基金支出10亿元（按每起心血管事件平均医保基金支出成本2万元计算）。因此，纳入保障后医保基金可能将因此减少支出10亿元。

当然，我们还要适当考虑医疗需求释放因素；但是，这个负担也不是原来我们测算的天文数字，只要管理得当，应该在医保基金可承受能力范围之内。

糖尿病的保险要素

糖尿病是一组由多病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起疾病。长期碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱可引起系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。根据WHO糖尿病专家委员会于1999年提出的分型标准，得到了中华医学会糖尿病学会认同并执行。

糖尿病诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.00mmol/L，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.10 mmol/L，即可确诊。诊断后，可以进行分型：

1型糖尿病，发病年龄轻，大多小于30岁，起病突然，多饮多尿多食，消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C-肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。

2型糖尿病，常见于中老年人，由多基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是中心性肥胖）、血脂异常、老年和糖耐量异常是其危险因素；肥胖者发病率高，常可伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐匿，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊；血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。妊娠期糖尿病，是妊娠期发生或妊娠期首次发现的糖尿病。

糖尿病目前尚无根治的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。一般采取综合治疗方法，主要包括糖尿病患者教育、自我监测血糖、饮食治疗、运动治疗和药物治疗。通过治疗需要达到两类目标：近期目标，是通过控制高血糖和相关代谢紊乱，以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标，是通过良好的代谢控制达到预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提供患者的生活质量，降低死亡率和延长寿命。

糖尿病药物治疗分两类：一是口服药物治疗，治疗目的是降低和控制血糖水平，使用药物主要有磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮；二是胰岛素治疗，根据起效快慢和维持时间，分为短效、中效、长效、预混胰岛素。短效胰岛素皮下注射后发生作用快，但持续时间短，可经静脉注射用于抢救DKA；短效胰岛素、速效胰岛素类似物皮下注射主要用于控制餐后高血糖。

在糖尿病医保经济分析框架中，我们需要从会计成本和机会成本两个角度进行分析：

一是会计成本。以东部沿海某省3000万城乡居民参保人员计算，按全人群发病概率4%，全省有120万名糖尿病患者。按人均医药费用1500元计算，全口径医药费用18亿元，按50%报销比例，医保基金新增支出9亿元。折算到新增人均医保筹资为30元，按财政承担70%比例测算，财政每年每人新增投入21元。

二是机会成本。糖尿病用药治疗主要是达到预防和延缓并发症发生，糖尿病急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷；糖尿病慢性并发症包括大血管病变（如冠心病、高血压等）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。

虽然，糖尿病治疗预后并发症总体上只能是延后发生，但在保险精算时，我们大致假定因药物控制将使得并发症得以延后10年发生，折算到每年大致有10%的患者发生并发症、90%的患者不发生并发症。因此，按人均糖尿病并发症医保基金支出成本1万元计算，糖尿病药品纳入保障后，理论上，每年大致可以节省因糖尿病并发症导致的潜在居民住院医保基金支出约80亿元。

综合考虑会计成本和机会成本，如按静态测算，建立糖尿病用药保障，从长远来看，相反可能将改善医保基金收支结构，大幅度提高医保基金使用综合绩效。